CURACION DE FRACTURAS.
Recursos para mejorar la curación de las fracturas. Métodos físicos.

• Estimulación mecánica:
Uno de los conceptos fundamentales en Ortopedia está dado por el conocimiento de que la apropiada carga mecánica acelera la curación de las fracturas. Esto se encuentra basado en un proceso de adaptación, de acuerdo al cual, la arquitectura ósea responde favorablemente al estímulo mecánico generado tanto por las cargas dinámicas como por las estáticas. Más específicamente, existe una relación directa entre la magnitud de la máxima tensión y la frecuencia de carga. Este efecto induce una respuesta osteogénica ue mejora la formación ósea con fuerzas de tensión por encima del 0.4% (esto implica una deformación de 2 mm para un fémur adulto) y ciclos de carga por arriba de 0.5 Hz. La formación ósea ocurre en respuesta a un estímulo mecánico que tiende a saturarse con el incremento de la duración de la carga. La adaptación tiene lugar cuando sobre el hueso se aplican tanto tensiones normales como anormales.

No es sorprendente, pues, que el efecto mecánico en el sitio de la fractura influya sobre su patrón de reparación. Así, cuando el movimiento es bloqueado mediante una estabilización rígida, la remodelación ósea puede realizarse frente a la formación de un pequeño o inexistente callo externo, conduciendo a una reparación ósea directa. Por el contrario, cuando media una estabilización interfragmentaria menos rígida, esta reparación ósea directa se produce merced a la curación endocondral o a la osificación intramembranosa a partir del periostio. Es de remarcar que el índice de curación, la extensión de la formación del callo y el volumen del flujo sanguíneo se incrementan frente a la aplicación de un movimiento interfragmentario cíclico adecuado; mientras que un exceso de tal movimiento, si bien favorece la formación del callo, tiene un efecto deletéreo sobre la angiogénesis y culmina en una seudoartrosis hipertrófica.

Kenwright y Goodship han demostrado los beneficios potenciales ejercidos sobre la curación ósea por la carga mecánica controlada en un estudio prospectivo aleatorizado de 102 fracturas tibiales estabilizadas mediante fijación externa modificada para aplicar micromovimientos axiales controlados de desplazamiento de 1 mm a 0.5 Hz durante 30 minutos por día, a partir de la semana posterior a la colocación del tutor. Esta dinamización redujo significativamente el tiempo de curación y estuvo asociada a un menor índice de intervenciones secundarias.

• Campos electromagnéticos:
Cuando un hueso es sometido a compresión mecánica, se producen gradientes de tensión que a su vez provocan gradientes de presión a nivel del líquido intersticial. Estos derivan al mismo por vía intracanalicular desde regiones de alta presión hacia otras de menor presión, exponiendo a las membranas celulares de los osteocitos a cambios de flujo que condicionan modificaciones a nivel de los potenciales eléctricos. Estos últimos jugarían un papel en el proceso de transducción mecánica. Con el objeto de repetir estos efectos, varios investigadores han propuesto aplicar un campo eléctrico exógeno a nivel del sitio de la fractura. Los campos magnéticos (CM) pueden ser liberados por estimulación directa mediante: electrodos implantados (invasivo), cupla inductiva producida un CM de tiempo variable (no invasivo), o por capacitores (no invasivo).

Los efectos subyacentes del CM sobre los procesos celulares no son bien conocidos. La exposición in vitro de osteoblastos al CM estimula la secreción de numerosos factores de crecimiento que incluyen proteínas osteomorfogenéticas (BMP) 2 y 4, factores ß de transformación de crecimiento (TGF-ß) y factores II de crecimiento similinsulina (IGF-II).

El efecto indirecto generado por el aumento de temperatura no puede ser normatizado, sin embargo, su importancia merece nuevos estudios al respecto.

En la práctica clínica, el efecto del CM en el retardo de consolidación y en la seudoartrosis fue estudiado desde hace 30 años y en tal sentido, varios procedimientos ya han sido aprobados por la F.D.A. Para este tipo de estimulación, Ryaby (1998) señala un índice de eficacia que fluctúa entre 64% y 87% en el tratamiento de la seudoartrosis de la diáfisis tibial. No obstante, ante la escasez de estudios al respecto, estos resultados deben ser sometidos a mayores estudios clínicos comparando este procedimiento con los métodos convencionales con autoinjerto.

• Ultrasonido de baja intensidad:
La aplicación de este procedimiento en la curación de las fracturas frescas fue introducida por Duarte en 1983. Si bien los estudios animales y clínicos han confirmado la utilidad del ultrasonido (US) en el mejoramiento de la curación fracturaria, no se ha establecido su exacto mecanismo físico. In vitro, el US tiene un efecto directo sobre la fisiología celular a través del aumento de la incorporación de iones cálcicos en los cultivos de cartílago y de células óseas y el estímulo de la expresión de numerosos genes involucrados en el proceso de curación, incluyendo IGF y TGF-ß. La exposición al US incrementa la formación del callo blando y resulta en un comienzo precoz de la osificación endocondral, sugiriendo así que el efecto más prominente se orienta la población condrocítica.

En estudios animales realizados sobre fracturas frescas en ratas y conejos demuestra una aceleración promedio del proceso de curación de 1.5 veces en el grupo sometido a US frente al grupo testigo. Parece ser que este efecto es el resultado de varios mecanismos, incluyendo un incremento de la formación ósea. La experiencia clínica de Hadjiargyrou y col. (1998) en la utilización del US de baja intensidad durante 20 años, ha demostrado que el mismo promueve la curación en las fracturas frescas. Las aplicaciones fisioterápicas utilizan intensidades que varían entre 2 y 100 W/cm². En contraste, la intensidad requerida en los procesos fracturarios es muy baja y no supera los 30 mW/cm². El US se inicia habitualmente durante la primera semana posterior a la fractura y se aplica durante 20 minutos por día. En un estudio aleatorizado realizado por Heckman y col (1994) sobre 67 fracturas tibiales, comprobó una reducción significativa (38%) del tiempo de curación. Otro tanto fue establecido en el caso de fracturas de muñeca tratadas con inmovilización enyesada (Kristiansen y col.), donde la reducción del tiempo de curación estuvo asociada a una menor incidencia de pérdida de reducción. La ausencia de efectos adversos junto con los altos índices de éxito publicados, abre un promisorio futuro para este procedimiento en los retardos de consolidación y las seudoartrosis.