INFECCIÓN EN EL TRAYECTO DE
LOS CLAVOS DE SCHANZ EN EL TUTO TUBULAR AO.
• Introducción
El uso del tutor tubular AO en estos últimos años
nos ha permitido solucionar gran cantidad de fracturas expuestas
de pierna con resultados excelentes, bajando la incidencia
de complicaciones (intolerancia o falta de estabilidad en el
foco de fractura) con respecto a otro tipo de tutores externos.
Pero a pesar del convencimiento del uso de dicho tutor, observamos
una complicación muy frecuente, que fue la infección
en el trayecto de los clavos Schanz, esto nos indujo al estudio
en una serie de 55 pacientes, de dicha complicación,
que se presento en 45 pacientes que equivale al 81% del total.
Las infecciones en el trayecto de los clavos es un tema controvertido
y poco desarrollado en la literatura mundial, generando una
incertidumbre grande a los médicos que deben afrontarlas.
Por ello en este trabajo presentaremos una clasificación
de infección del trayecto de los clavos, que nos permitirá evaluar
el grado de compromiso infeccioso, y aplicar un tipo de tratamiento
para cada uno de ellos.
Además haremos referencia a factores de diseño
de los clavos y biomecánica del tutor, que influyen
en el aflojamiento de los clavos, factor que tiene una relación
directa con la infección de los mismos.
La clasificación utilizada divide los diferentes grados
de infección en: menores y mayores,
y cada una de ellas en 3 subgrupos completando 6 grados de
compromiso.
Las infecciones menores, no requieren
el retiro del tutor y las infecciones mayores requieren
el retiro del mismo
Nos referiremos a los parámetros clínico
radiológico para definir los diferentes grados de infección
y cuidados profilácticos de limpieza del tutor.
• Material y Método
Se evaluaron 55 pacientes con fractura expuesta de
pierna desde Gustillo grado I a Gustillo grado III. Todos
tratados con tutor tubular modular AO, montaje simple (el
grado de Gustilo no influyo en el tipo de infección
de clavos).
De los 55 pacientes 45 presentaron algún
tipo de infección del trayecto de los clavos que equivale
a un 81% del total de pacientes.
• La clasificación
utilizada fue:
| Infecciones Menores |
No se debe retirar el tutor. |
| Grado I |
Enrojecimiento alrededor del clavo con escasa secreción. |
| Grado II |
Idem. GI + dolor + aumento de la secreción. |
| Grado III |
Idem. GII + infección que no revierte con la
antibioticoterapia. |
Infecciones
Mayores |
Se debe retirar el tutor. |
| Grado IV |
Severa infección con perdida de clavos + infección
de tejido blandos. |
| Grado V |
Idem G IV + osteomilitis radiologicamente demostrable
+ mas severo compromiso de partes blandas |
| Grado VI |
Luego de retirado el tutor. Persisten fistulas en los
orificios de los clavos. |
• Tratamiento según la
Clasificación
En nuestra casuística de los 45 pacientes
que presentaron infecciones en clavos:
25 pacientes presentaron infección
grado I
15 pacientes presentaron infección grado II
4 pacientes presentaron infección grado III
1 pacientes presentó infección grado IV
| Grado de Infección |
Tratamiento |
| Grado I |
Rasurado Periclavo, limpieza y antiséptico local
(2 veces por día), más higiene del resto
del tutor |
| Grado II |
Igual G I, más antibiótico específico
(cefalosporina de 1º G por 10 días, debido
al germen predisponente) |
| Grado III |
Igual a G II, mas recambio del clavo |
| Grado IV |
Retiro del tutor, colgajos rotatorios o vascularizados
y recolocación del tutor |
| Grado V |
Retiro del tutor. Saucerización o difisectomía.
Colgajos. Recolocación del tutor. |
| Grado VI |
Curetaje de fistulas de orificios de los clavos |
• Discución
Es muy importante saber el concepto que alrededor de la entrada
del clavo en el hueso se produce un tejido reaccional,
que da a mediano plazo imagen de esclerosis periclavo,
generando de esta manera un fístula contaminada
alrededor del clavo, que no esta en contacto con el resto
de la diáfisis. Por ello ante la infección
de los clavos no le debemos temer a la pandiafisistis.
En relación a este tema, debido al lecho contaminado
que ofrece cada uno los clavos del tutor, no aconsejamos
la reconversión a clavo endomedular luego de las 2
semanas posteriores a la colocación del tutor, plazo
en el cual comienzan las primeras manifestaciones infecciosas.
En la literatura mundial hablan de un aumento de la incidencia
de infección en las reconversiones a clavo endomedular
del 48%.
Otro tema importante es el diseño de los clavos en
los tutores externos ya que existe una relación directa
entre el aflojamiento y la incidencia de infección.
El clavo de Schanz del tutor AO goza de las siguientes características
que favorecen el no aflojamiento:
- Son clavos cilíndricos, que si quedan largos
al introducirlos, los podemos retirar sin que se aflojen
(la mayoría en otros tutores con cónico)
- Presentan un vástago, con un paso de rosca
de 0.3 de mm., que genera con el núcleo central
y la cortical del hueso, un tensado radial, que favorece
el no aflojamiento (diámetro 5mm., vastago 4.7
mm, roca 0.3 mm), debido a estas características
no requiere el pretensado que se pregonaba anteriormente
en la colocación de los clavos.
- La rosca de los clavos no debe introducirse hasta
que desaparezca debajo de la piel, ya que si la misma
queda por fuera, esto no es un factor de aumento de infección.
- Los signos radiológicos de aflojamiento
de los clavos son la osteolisis: periclavo y en el orificio
de la cortical de entrada del mismo
Estudios biomecánicos del tutor tubular AO
han demostrado que los clavos sometidos a mayor carga,
son los del extremo del montaje, hecho que coincide con
el seguimiento que realizamos nosotros, ya que la mayoría
de las infecciones se presentaron en los clavos de los
extremos del tutor.
Las infecciones grado I fueron tratadas con rasurado de la
zona, antiséptico local dos veces al día y
cuidado de la higiene general del tutor, se le permite al
paciente bañarse con el tutor y luego de ello realizar
una de las dos toilettes diarias.
Las grado II repiten los cuidados de las grado I, pero se
les agrega por el lapso de 10 días la toma de 500
mgr. De cefalosporina de 1ª generación cada 6
hs. (esto debido a que realizamos la toma de muestra de 10
infecciones al azar y en todas ellas cultivamos estafilococo
aureus meticilino sensible.
Las infecciones grado III, se tratan de la misma manera
que las grado II pero cuando no responde a la ATB, debe recambiarse
el clavo.
El último tipo de infecciones que tuvimos en nuestra
casuística fue le grado IV, que lo tratamos con el
retiro del tutor + colgajo vascularizado de dorsal ancho,
mas recolocación a distancia de la zona en cuestión,
del tutor.
A todos los pacientes se le enseño el modo de cuidado
y limpieza diaria del tutor, permitiendoles bañarse
con el mismo (tanto en la ducha, como en la piscina de verano),
luego de ello debe limpiar la zona periclavo con algún
antiséptico (preferimos el alcohol fino 98º).
Se les debe enseñar a no cubrir el tutor, ya que esto
esto es un factor mas de contaminación, el paciente
debe incorporar a su esquema corporal el montaje utilizado
ya que el promedio de tratamiento excede los 6 meses.
• Conclusiones
El conocimiento y manejo de una clasificación
para la infección del trayecto de los clavos de los
tutores, nos ha permitido prolongar el tiempo de tolerancia
de los mismos.
La división en infecciones menores y mayores
de la clasificación nos parece importantísima
ya que fija el criterio del retiro o no del tutor.
Creemos que no es conveniente reconvertir a clavo endomedular,
en un plazo mayor de las 2 o 3 semanas, debido al aumento
de la incidencia de infección.
Los clavos De Shanz AO, tienen un modelo que ofrece
menor posibilidad de aflojamiento, y por lo tanto menor índice
de infección (o al menos infecciones menores).
El 97.7% de las infecciones fueron menores que no requirieron
el retiro de tutor, por lo cual concluimos que es raro que
debamos retirar el tutor para solucionar dichas infecciones.
Por último, es importante enseñar al paciente
desde el primer día a cuidar y limpiar el tutor, ya
que esto influye en gran medida a la incidencia de infección
de los clavos.
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Dr. Guillermo Arrondo |
