INFECCIÓN EN EL TRAYECTO DE LOS CLAVOS DE SCHANZ
EN EL TUTO TUBULAR AO.
• Introducción
El uso del tutor tubular AO en estos últimos años
nos ha permitido solucionar gran cantidad de fracturas
expuestas de pierna con resultados excelentes, bajando
la incidencia de complicaciones (intolerancia o falta de
estabilidad en el foco de fractura) con respecto a otro
tipo de tutores externos.
Pero a pesar del convencimiento del uso de dicho tutor, observamos una
complicación muy frecuente, que fue la infección
en el trayecto de los clavos Schanz, esto nos indujo al estudio
en una serie de 55 pacientes, de dicha complicación,
que se presento en 45 pacientes que equivale al 81% del total.
Las infecciones en el trayecto de los clavos es un tema controvertido
y poco desarrollado en la literatura mundial, generando una
incertidumbre grande a los médicos que deben afrontarlas. Por ello en
este trabajo presentaremos una clasificación de infección del trayecto
de los clavos, que nos permitirá evaluar el grado de compromiso infeccioso,
y aplicar un tipo de tratamiento para cada uno de ellos.
Además haremos referencia a factores de diseño de los clavos
y biomecánica del tutor, que influyen en el aflojamiento de los clavos,
factor que tiene una relación directa con la infección
de los mismos.
La clasificación utilizada divide los diferentes grados de infección
en: menores y mayores,
y cada una de ellas en 3 subgrupos completando 6 grados de compromiso.
Las infecciones menores, no requieren
el retiro del tutor y las infecciones mayores requieren
el retiro del mismo
Nos referiremos a los parámetros clínico radiológico
para definir los diferentes grados de infección y cuidados profilácticos
de limpieza del tutor.
• Material y Método
Se evaluaron 55 pacientes con fractura expuesta de pierna desde Gustillo
grado I a Gustillo grado III. Todos tratados con tutor tubular modular AO,
montaje simple (el grado de Gustilo no influyo en el tipo de infección
de clavos).
De los 55 pacientes 45 presentaron algún tipo de infección
del trayecto de los clavos que equivale a un 81% del total
de pacientes.
• La
clasificación utilizada fue:
| Infecciones
Menores |
No
se debe retirar el tutor. |
| Grado
I |
Enrojecimiento
alrededor del clavo con escasa secreción. |
| Grado
II |
Idem.
GI + dolor + aumento de la secreción. |
| Grado
III |
Idem.
GII + infección que no revierte con la antibioticoterapia. |
Infecciones
Mayores |
Se
debe retirar el tutor. |
| Grado
IV |
Severa
infección con perdida de clavos + infección
de tejido blandos. |
| Grado
V |
Idem
G IV + osteomilitis radiologicamente demostrable
+ mas severo compromiso de partes blandas |
| Grado
VI |
Luego
de retirado el tutor. Persisten fistulas en los
orificios de los clavos. |
• Tratamiento
según la Clasificación
En
nuestra casuística de los 45 pacientes que
presentaron infecciones en clavos:
25
pacientes presentaron infección grado I
15 pacientes presentaron infección grado II
4 pacientes presentaron infección grado III
1 pacientes presentó infección grado IV
| Grado
de Infección |
Tratamiento |
| Grado
I |
Rasurado
Periclavo, limpieza y antiséptico local
(2 veces por día), más higiene del
resto del tutor |
| Grado
II |
Igual
G I, más antibiótico específico
(cefalosporina de 1º G por 10 días,
debido al germen predisponente) |
| Grado
III |
Igual
a G II, mas recambio del clavo |
| Grado
IV |
Retiro
del tutor, colgajos rotatorios o vascularizados
y recolocación del tutor |
| Grado
V |
Retiro
del tutor. Saucerización o difisectomía.
Colgajos. Recolocación del tutor. |
| Grado
VI |
Curetaje
de fistulas de orificios de los clavos |
• Discución
Es muy importante saber el concepto que alrededor de la entrada del clavo
en el hueso se produce un tejido reaccional, que da a mediano
plazo imagen de esclerosis periclavo, generando de esta manera un fístula contaminada
alrededor del clavo, que no esta en contacto con el resto de la diáfisis.
Por ello ante la infección de los clavos no le debemos
temer a la pandiafisistis.
En relación a este tema, debido al lecho contaminado que ofrece
cada uno los clavos del tutor, no aconsejamos la reconversión
a clavo endomedular luego de las 2 semanas posteriores a
la colocación del tutor,
plazo en el cual comienzan las primeras manifestaciones infecciosas.
En la literatura mundial hablan de un aumento de la incidencia
de infección
en las reconversiones a clavo endomedular del 48%.
Otro tema
importante es el diseño de los clavos en los tutores
externos ya que existe una relación directa entre
el aflojamiento y la incidencia de infección. El
clavo de Schanz del tutor AO goza de las siguientes características
que favorecen el no aflojamiento:
- Son clavos cilíndricos,
que si quedan largos al introducirlos, los podemos retirar
sin que se aflojen (la mayoría en otros tutores
con cónico)
- Presentan un
vástago, con
un paso de rosca de 0.3 de mm., que genera con el núcleo
central y la cortical del hueso, un tensado radial, que
favorece el no aflojamiento (diámetro
5mm., vastago 4.7 mm, roca 0.3 mm), debido a estas características
no requiere el pretensado que se pregonaba anteriormente
en la colocación
de los clavos.
- La rosca de
los clavos no debe introducirse hasta que desaparezca debajo
de la piel, ya que si la misma queda por fuera, esto no
es un factor de aumento de infección.
- Los signos
radiológicos
de aflojamiento de los clavos son la osteolisis: periclavo
y en el orificio de la cortical de entrada del mismo
Estudios
biomecánicos del tutor tubular AO han demostrado
que los clavos sometidos a mayor carga, son los del extremo
del montaje, hecho que coincide con el seguimiento que
realizamos nosotros, ya que la mayoría
de las infecciones se presentaron en los clavos de los
extremos del tutor.
Las infecciones grado I fueron tratadas con rasurado de
la zona, antiséptico
local dos veces al día y cuidado de la higiene general del tutor, se
le permite al paciente bañarse con el tutor y luego
de ello realizar una de las dos toilettes diarias.
Las grado II repiten los cuidados de las grado I, pero
se les agrega por el lapso de 10 días la toma de 500 mgr. De cefalosporina de 1ª generación
cada 6 hs. (esto debido a que realizamos la toma de muestra
de 10 infecciones al azar y en todas ellas cultivamos estafilococo
aureus meticilino sensible.
Las infecciones grado III, se tratan de la misma manera que las grado
II pero cuando no responde a la ATB, debe recambiarse el
clavo.
El último tipo de infecciones que tuvimos en nuestra casuística
fue le grado IV, que lo tratamos con el retiro del tutor + colgajo vascularizado
de dorsal ancho, mas recolocación a distancia de la zona en cuestión,
del tutor.
A todos los pacientes se le enseño el modo de cuidado y limpieza
diaria del tutor, permitiendoles bañarse con el mismo (tanto en la ducha,
como en la piscina de verano), luego de ello debe limpiar la zona periclavo
con algún antiséptico (preferimos el alcohol fino 98º).
Se les debe enseñar a no cubrir el tutor, ya que esto esto es
un factor mas de contaminación, el paciente debe
incorporar a su esquema corporal el montaje utilizado ya
que el promedio de tratamiento excede los 6 meses.
• Conclusiones
El conocimiento y manejo de una clasificación para la infección
del trayecto de los clavos de los tutores, nos ha permitido
prolongar el tiempo de tolerancia de los mismos.
La división en infecciones menores y mayores de la clasificación
nos parece importantísima ya que fija el criterio
del retiro o no del tutor.
Creemos que no es conveniente reconvertir a clavo endomedular,
en un plazo mayor de las 2 o 3 semanas, debido al aumento
de la incidencia de infección.
Los clavos De Shanz AO, tienen un modelo que ofrece menor posibilidad
de aflojamiento, y por lo tanto menor índice de infección
(o al menos infecciones menores).
El 97.7% de las infecciones fueron menores que no requirieron
el retiro de tutor, por lo cual concluimos que es raro
que debamos retirar el tutor para solucionar dichas infecciones.
Por último, es importante enseñar al paciente desde el
primer día a cuidar y limpiar el tutor, ya que esto influye en gran
medida a la incidencia de infección de los clavos.
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