INESTABILIDAD
LATERAL CRÓNICA DE TOBILLO. TECNICA DE CHRISTAMN SNOOCK
• Introducción
El
traumatismo en supinación de la articulación
tibioperoneoastragalina puede producir lesiones en el aparato
capsuloligamentario externo de la misma, que no siempre
son correctamente diagnosticadas, o en general tratadas
superficial e incompletamente, acarreando al enfermo una
discapacidad por inestabilidad muy manifiesta, sobre todo
si se trata, como en la mayoría de los pacientes,
de gente joven en plena actividad física.
La mayoría de las inestabilidades, si bien escierto,que
tienen un desencadenante traumatico, suelen existir, situciones
predisponentes, tales como unos sub peroneo, un pie
cavo o un calcaneo varo.
La mayoría de los autores,comunican muy buenos resultados
con todas las técnicas quirúrgicas empleadas
para corregir esta inestabilidad, en este trabajo queremos
destacar nuestra experiencia con un procedimiento que,
creemos, responde mejor que otros a las exigencias de
la mecánica de la articulación.
• Anatomía y biomecánica
No
nos referiremos a la estructura del complejo ligamentario
externo, muy conocido por todos, pero existen detalles
que ayudan a planear una reconstrucción cercana
a la normalidad y con un resultado final altamente satisfactorio.
Los dos haces -anterior (PAA) y medio (PC)- del sistema
se encuentran en un plano parasagital; uno, el peroneoastragalino
anterior (PAA), de franca dirección anterior y
el otro, peroneocalcáneo (PC), dirigido hacia
atrás y abajo para fijarse en la pared externa
del calcáneo, es decir, es biarticular, ya que
cruza las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Forman entre sí un ángulo de 70 a140 grados
(en promedio 105 grados).
El ligamento PAA es el verdadero ligamento lateral externo
en flexión plantar, ya que se alínea con
el peroné al verticalizarse el astrágalo
y el PC lo es en flexión dorsal al hacerse también
vertical en esta situación articular.
El período o arco de movimiento en que ambos se
encuentran relajados es mínimo, con un ángulo
de separación entre ellos de 100 a 105 grados.
Si este valor angular aumenta, por ejemplo 130 a 140
grados, este período se alarga y la propensión
a sufrir esguinces es mayor en estos individuos.
La lesión más frecuente es la del haz PAA,
ya que en general la supinación se produce con
caída del cuerpo hacia delante, es decir, en flexión
plantar.
La rotura pura del PC es rara y correspondería
a traumatismos en supinación al caer el individuo
en un pozo estrecho, por ejemplo.
Es importante destacar cómo el haz PC (biarticular,
como hemos dicho) no interfiere en la movilidad de la
articulación subastragalina: si imaginamos como
un cono de base interna cuya altura es el eje articular,
el ligamento PC se encuentra sobre la superficie de este
cono y se inserta en su vértice; por consiguiente
no interfiere ni cruza el interior del mismo y de esta
manera no participa en la movilidad de dicha articulación.
Esta relación ligamentaria es crítica,
como dice Mann, ya que toda reconstrucción que
no tenga en cuenta esta configuración dará como
resultado una restricción de la movilidad de una
o de ambas articulaciones
• Importancia del ángulo tibioastragalino
en maniobras de esfuerzo lateral.
En
1979 Cox publicó un trabajo estadístico realizado
sobre 404 tobillos de cadetes navales que nunca habían
sufrido esguinces.
Realizando, con técnicas estandarizadas, radiografías
de frente con maniobras de stress lateral, encontró 397
individuos con ángulos entre 0 y 5 grados (98%)
y sólo 7 casos con ángulo mayor a 5 grados
(2%).
Concluye que éste es el valor (5 grados) máximo
que se puede aceptar como normal para este tipo de estudio.
Todo valor mayor traería alguna forma de inestabilidad.
Anderson y Le Coq (en 1954) proponen una clasificación
de las inestabilidades en base a valores angulares tibioastragalinos
que resulta útil e interesante.
El estudio, de tipo anatómico-radiográfico,
se realizó
en series de hasta 50 tobillos cadavéricos. Los
resultados permiten clasificar la inestabilidad en tres
grados o tipos:
Tipo 1: Anatómicamente corresponde a lesiones
aisladas del haz PAA; sólo se produce un desplazamiento
del astrágalo hacia delante en el plano horizontal.
Radiográficamente: bostezo lateral ausente o no
mayor a 5 grados y cajón anterior siempre presente.
Tipo 2: Lesión igual a la anterior, a la que se
le suma la de la cápsula articular comprendida
entre el PAA y el PC. En la radiografía: bostezo
lateral del orden de 7 a 10 grados.
Tipo 3: Lesión o rotura del PAA, PC y ligamento
astragalocalcáneo externo (ACE). Por consiguiente
se obtienen bostezos del orden de 15 a 30 grados o aun
mayores.
Si todo el sistema externo es destruido, el astrágalo
se luxa con facilidad.
Esta clasificación permite orientarse en el esquema
terapéutico:
Las lesiones tipos 1 y 2 son compensables con procedimientos
incruentos o con cirugías que corrijan la insuficiencia
de los componentes anteriores.
La lesión de tipo 3, siempre con importante sintomatología,
sólo se corregirá con técnicas que
compensen los haces anteriores y medio y que, a su vez,
reproduzcan la orientación natural de los mismos
como ya vimos.
• Tratamiento
Muchos procedimientos quirúrgicos fueron descriptos
en los pasados ochenta años para solucionar la inestabilidad
del tobillo y, como dijimos, en general con buenos resultados.
Las preferencias por uno u otro método habrá que
buscarlas en la mayor o menor complejidad técnica,
en los riesgos inherentes al procedimiento o en las interpretaciones
biomecánicas que haga cada cirujano.
Realizaremos una breve recopilación de las distintas
técnicas que desemboque en la utilizada por nosotros
y en el porqué de su elección.
Gallie, en 1913, describe por primera vez la tenodesis con
el peroneo lateral corto para tratar un caso de pie bot paralítico;
Nilsonne modifica el procedimiento adaptándolo a un
caso de subluxación del tobillo. Esencialmente se
trata de la técnica que luego describiera Evans en
1953.
Elmslie (1934) propone la reconstrucción de los haces
PAA y PC con fascia lata, pasándola por perforaciones
realizadas en el maléolo peroneo, cuello del astrágalo
y calcáneo.
Watson-Jones critica el uso de fascia lata pro adopta la
idea de tunelizar el cuello astragalino, utilizando el tendón
del peroneo lateral corto.
Ruth demuestra que esta técnica es insuficiente porque
no compensa el haz medio y el ligamento ACE. Refiere inestabilidad
residual en 6 de los 44 casos de su serie. Una observación
similar hace Riegler en 1984.
Las plásticas realizadas con flaps o solapas periósticas
talladas del peroné se indican en bostezos menores
de 15 grados y/o desplazamientos anteriores a 10 mm. Con
estos procedimientos se han comunicado bostezos residuales
de 7 grados (1990).
En nuestro medio, Giraldi, en 1977, publica una modificación
de la técnica de Elmslie realizada por Vidal, haciendo
notar que también reconstruye el sistema sin limitar
el retropié.
Kelikan, en 1980, da a conocer otra plástica efectuada
esta vez con el tendón del plantar delgado, pasándolo
a externo por un túnel en el calcáneo, emergiendo
en el sitio de inserción del PC.
Volviendo sobre las ideas de Elmslie, en 1969 Christman y
Snoock publican una modificación de la técnica:
siguiendo casi la trayectoria original se utiliza la mitad
anterior del tendón del peroneo lateral corto.
Este procedimiento, elegido por nosotros y utilizado en nuestros
pacientes, tiene la ventaja de reproducir con fidelidad la
orientación y valores angulares entre los componentes
del complejo, compensando tanto la sintomatología
en flexión plantar como en flexión dorsal del
tobillo, con limitaciones nulas o mínimas en la articulación
subastragalina.
El dato más importante para el éxito es el ángulo
que deben formar las ramas anteriores y media del trasplante,
escrupulosamente entre 100 y 105 grados.
El hemitendón será suturado hacia delante al
periostio del cuello astragalino y al ligamento glenoideo
para reproducir el haz PAA con poliglactina 2/0.
Luego de la salida por detrás del peroné se
lo desciende a la pared externa del calcáneo, pasándolo
entre los peroneos laterales y la superficie externa de la
articulación subastragalina posterior hasta el punto
de inserción del PC. La fijación al hueso se
realiza en una pequeña tronera y se la asegura con
una grapa de 1 x 1 cm.,o por medio de un arpon,de 3.5 mm.
La serie de los creadores suma 7 atletas seguidos durante
un período de dos a seis años.
A éstos hay que agregarles los 22 pacientes de Riegler
operados entre 1975 y 1983, publicados en 1984, con muy buenos
resultados.
• Material y método
Desde marzo de 1975 a junio de 1991 hemos podido controlar
y tabular 27 enfermos operados según la técnica
de Christman y Snoock y en base a éstos desarrollamos
este estudio.
Trece pacientes correspondieron al sexo masculino y 14 femenino;
las edades máximas y mínimas fueron 43 y 15
años respectivamente, con un promedio de 23.6 años.
El tobillo derecho fue afectado en 16 enfermos y el izquierdo
en 11. En las radiografías con stress lateral pre
operatorias se obtuvieron bostezos entre 12 y 30 grados,
con una media de 21, 3 grados.
Todos los enfermos refirieron recordar el accidente original,
que databa de un máximo de cinco años y un
mínimo de seis meses.
Sólo recibieron tratamiento sintomático o una
bota de yeso por no más de tres semanas. Un solo caso
llevó por
seis semanas: presentaba el ingreso un bostezo de 10 grados
que luego evolucionó, por sucesivos traumatismos,
a 25 grados un año después.
En ninguno de los otros 26 enfermos se realizaron radiografías
con stress (maniobras forzadas en varo del retropie) y/o
artrografías en oportunidad del accidente primario.
Todos los enfermos fueron evaluados según el Score
que publicara Pace en 1990, en el Giornale Italiano de Orthopedia
y Traumatología.
Este toma en cuenta seis items: dolor, movilidad, laxitud,
edema y actividad, valorando cada apartado de los mismos
con 0, 1 y 2 puntos.
Se consideran buenos resultados los puntajes entre 0 y 4,
regulares entre 5 y 8 malos de 9 a 12 puntos.
En nuestros casos hemos tabulado 22 como buenos resultados
(81,48%) y 5 como regulares (18,52%).
Las secuelas que hemos observado con mayor frecuencia fueron:
- Edema luego de la carga: 7 casos.
- Rigidez de la articulación
subastragalina: 1 caso.
- Sensación de inestabilidad:
1 caso.
- Realización de una actividad parcial: 3
casos.
- Laxitud residual: 1 caso con bostezo de 9 grados.
- Dehiscencia
de la herida operatoria: 1 caso.
• Conclusiones
Para el tratamiento de nuestros pacientes portadores de
una inestabilidad de tobillo sintomática quisimos adecuarnos
a una clasificación que, con criterio anatomopatológico,
nos permitiera distinguir aquellos pacientes que podían
ser pasibles de cirugía de aquellos que se beneficiarían
con tratamiento conservador.
Para ello nos hemos valido de la clasificación de
Anderson y Le Coq, indicando el tratamiento quirúrgico
en las lesiones tipo 3; en el tipo 2 la decisión está supeditada
a la edad del paciente, tipo de actividad atlética
y un importante dato, que es la sensación de inestabilidad
que experimenta.
En el tipo 1 recomendamos el tratamiento conservador.
De las técnicas quirúrgicas disponibles en
la bibliografía y siguiendo los conceptos biomecánicos
de Inmann preferimos la de Christman y Snoock, que reproduce
la anatomía, en lo referente a la posición
y dirección de los haces casi con exactitud.
Pensamos, en definitiva, que se trata de una técnica
confiable y de sencilla realización, cuyos resultados
alejados han respondido plenamente a nuestros objetivos,
obteniéndose en la mayoría de los pacientes
tratados tobillos estables, con buena movilidad tibioastragalina
y subastragalina, sin signos degenerativos durante el seguimiento
realizado.
• Bibliografía
1-
Castaign J, Delplace J: Entorsis de la cheville. Intéret
de l'étude de la inestabilité dans le plan
sagittual pour diagnostic de gravité. Rev Chir Orthop
58 (1): 51-63, 1972.
2- Brand R, Black H, Cox J: The natural history of inadequately
treated ankle sprain. Am J Sport Med 5 (6): 248-249, 1977.
3- Cox J, Hewes T: "Normal" talar tilt angle.
Clin Orthop 140: 37-41, 1979.
4- Anderson R, Le Coq J: Operative treatment of injury
to the fibular colateral ligament of the ankle. JBJS 36-A
(4): 827-832, 1954.
5- Christman H, Snoock G: Reconstruction of the lateral
tears of the ankle. JBJS 51-A (5): 904-911, 1969.
6- Gillesie H, Boucher P: Watson-Jones repair of the lateral
inestability of the ankle. JBJS 53-A (5): 920-924, 1971.
7- Nicholas J: Ankle injuries in athlets. Orthop Clin North
Amer 15: 153-175, 1974.
8- Staples O: Results study of ruptures of lateral ligaments
of the ankle. Clin Orhop 85: 50-58, 1972.
9- Riegler H: Reconstruction for lateral inestability of
the ankle. JBJS 66-A (3): 336-339, 1984.
10- Mijares Grau J: Lesiones de los ligamentos del tobillo.
Editorial JIMS, Barcelona, 1986.
11- Aguilar A: La artrografía en las lesiones traumáticas
del tobillo. Actas XII Congr Arg O y T, T II, pp 213-215,
1975.
12- Charsoky B, Martinez Mosquera V: La artrografía
d tobillo, su utilidad en la decisión terapéutica.
Actas XII Congr Arg O y T, T II, pp 220-221, 1976.
13- Girardi H: Técnica de Elmslie modificada para
corregir la inestabilidad del tobillo. Bol y Trab SAOT
6: 400, 1977.
14- Mann R: Cirugía del pie, pp 350-351. Panamericana,
Buenos Aires, 1987.
15- Mann R: Cirugía del pie, pp 43-50. Panamericana,
Buenos Aires, 1987.
16- Zwipp H: Treatment of chronic two-plane inestability
of the ankle: syndesmosis versus periostal flap versus
tenodesis. J of Foot Surg 29 (1): 3-12, 1990.
17- Kyaersgaad , Andersen P et al: Lateral hindfoot inestability
treated with Evans tenodesis. A biomechanical analysis.
J of Foot Surg 9 (1): 24-32, 1990 Dr.
Macklin Vadell |
