La localización periférica de los sitios quirúrgicos, en la cirugía del tobillo y pie, y la posibilidad de interceptar la conducción dolorosa a diferentes niveles hace de la anestesia regional una técnica de elección para la cirugía del miembro inferior.
 La anestesia regional, conducida juiciosa y hábilmente puede prevenir en forma importante disturbios hemodinámicos y complicaciones pulmonares, más comunes con la anestesia general. Puede además facilitar el control del dolor postoperatorio y disminuir el tiempo de internación.

La anestesia regional puede estar limitada a los niveles dela médula espinal (anestesia espinal o epidural) bloqueos centrales o a los troncos mayores de nervios periféricos, como el n. Ciático y/o femoral (bloqueos de los nervios ciático, poplíteo o femoral) o sus ramas terminales (bloqueos de tobillo o metatarsianos) bloqueos nervios periféricos.

Estos últimos permiten, el uso de anestesia regional, aún en pacientes en quienes algunas técnicas regionales pueden estar contraindicadas, por ejemplo: aunque los bloqueos centrales (espinal o epidural) puedan estar contraindicados en pacientes anticoagulados y con sepsis (1), no se han reportado complicaciones cuando los mismos fueron realizados a nivel del tobillo o de la fosa poplítea. Del mismo modo, cuando la inflamación o tumefacción a nivel del pie o tobillo impiden realizar bloqueos a ese nivel, la anestesia quirúrgica puede obtenerse bloqueando el n. Ciático o el bloqueo femoral.

• Anatomía del tobillo y pie
División funcional de las regiones anatómicas del tobillo y pie.

a) Retropie: tendón de Aquiles, calcáneo y astrágalo
b) Mediopie: escafoides, cuboides y tres cuñas óseas
c) Antepie: 5 metatarsianos y falanges

• Inervación sensorial y motora del tobillo y pie
La inervación del pie está dada por cinco nervios terminales,
cuatro de ellos son ramas del nervio ciático.

1) N. Tibial anterior o peroneo profundo
2) Nervio musculocutáneo o peroneo superficial
3) N. Safeno externo o sural
4) N. Tibial posterior
5) Safeno o safeno interno rama terminal del nervio femoral

• Elección de la técnica anestésica regional

Los bloqueos regionales, cuando mas periféricos o distales sean posibles, presentaran mayores ventajas, sobre aquellos mas proximales.

A saber, 1) cuando mas distal es un bloqueo, mas fácil es el acceso al nervio. 2) la absorción sistémica de anestésicos locales es de menor magnitud, cuando el mismo es inyectado más distalmente 3). Los bloqueos periféricos evitan complicaciones cardiovasculares y respiratorias, que pueden producirse con los bloqueos centrales.

Técnicas Anestésicas sugeridas p/cirugías de tobillo y pie

• Anatomía Técnica

1) N. tibial anterior o peroneo profundo: a la altura de los maléolos se encuentra ubicado en un plano profundo, por debajo de la fascia y entre el tendón del músculo tibial anterior y el tendón del extensor del hallux y transcurre interno o medial con respecto al latido de la arteria. Por debajo (distal o maleolos) se encuentra entre el extensor del hallux y el extensor común de los dedos.

Da inervación motora a los extensores cortos del hallux e inervación cutánea a una pequeña superficie de la piel entre el hallux y 2º dedo.

Técnica: se solicita al paciente que extienda su dedo gordo y que flexione el pie contra la pierna. Se identifican así los tendones del músculo tibial anterior, extensor del dedo gordo y extensor común de los dedos, y mediante la palpación identificamos el latido de la arteria tibial anterior.

Si la punción es a nivel de los maleolos, se realiza un pequeño habón en un punto situado inmediatamente lateral internos del tendón del extensor del dedo gordo, entre éste y el tendón del tibial anterior, si es posible por dentro del latido de la arteria.

Si es por debajo de los maleolos, el habón se practica en un punto ubicado lateral externo del tendón del dedo gordo; entre éste y el tendón extensor común de los dedos.

Una vez realizado el habón, en ambos casos, se dirige la aguja a través del mismo en forma perpendicular a la piel, avanzado hasta hacer contacto con el hueso u obtener parestesias, en cuyo caso se retira la punta de la misma unos milímetros, y previa aspiración se inyectan 3-4 ml de anestésico local.

2) Nervio musculocutáneo o peroneo superficial: Transcurre en forma subcutánea, es fácilmente palpable y visible en piel delgados con una maniobra de extensión y ligera adducción del pie.

Parece una fina cuerda que cruza la garganta del pie, por dentro y a dos traveces de dedo del maléolo externo. Da la inervación cutánea de toda la cara dorsal del pie menos la parte inervada por el peroneo profundo

Técnica: se inyecta en forma subcutánea un volumen de 3.5-5 ml de anestésico local, en el trayecto que va desde el habón realizado para el bloqueo del n. Tibial anterior o peroneo profundo hasta el maléolo externo o lateral.

3) Nervio safeno externo o sural: Es un ramo puramente sensitivo. Su localización es subcutánea entre el tendón de Aquiles y el maléolo externo. Da inervación al borde externo del pie hasta el 5º

Técnica: A la altura del maléolo externo y por detrás del mismo se inyectan 3 ml de anestésico local, en forma de abanico subcutáneo y dirigiendo la aguja desde el tendón de Aquiles hacia el maléolo externo.

4) Nervio tibial posterior: A la altura del maléolo interno, su ubicación es profunda, entre el mismo y el tendón de Aquiles, con un recorrido constante entre el latido de la arteria tibial posterior y dicho tendón. Al pasar por detrás del maléolo interno se divide en dos ramas: el posterior para terminar como nervios cutáneo plantar, y continúa como tibial posterior para terminar como nervios plantares interno y externo. El calcáneo y el cutáneo plantar, conducen la sensibilidad de la piel del talón. El nervio plantar interno da inervación a los dos tercios internos de la planta del pie y el nervio plantar externo al tercio externo de la misma.

Técnica - Clásica: con el paciente en decúbito ventral y el tobillo apoyado sobre una almohada a través de un habón cutáneo realizado a la altura del borde superior del maleólo interno, inmediatamente por dentro del tendón de Aquiles se introduce la aguja en dirección paralela a la planta del pie, entre el latido de la arteria tibial posterior y el tendón. La localización de la arteria sirve como referencia útil para el bloqueo haciéndolo, entre éste y el tendón a una profundidad similar a la del latido.

Técnica mediotarsiana de Sharrock: Con el paciente en decúbito supino, y el pie en 20º de rotación externa, palpamos la arteria tibial posterior con los dedos de una mano debajo del maleólo medio.  Introducimos la aguja en forma perpendicular a la piel. Si se toca hueso, o se registra una parestesia, se retira la punta de la aguja unos milímetros y, previa aspiración, se inyectan 4-5 ml de anestésico local.

En aquellos pacientes en los que nos se palpa el latido de la arteria, se solicita que flexionen los dedos del pie y se trata de palpar como discurren los tendones flexores por detrás del maléolo, en ese punto se realiza la inyección del anestésico local, en la forma ya descripta. Con esta maniobra tenemos una idea aproximada del punto de infiltración, ya que el paquete vasculonervioso es superficial a los tendones referidos.

5) Nervio safeno o safeno interno: Ocupa una posición interna en contraposición al antes mencionado safeno externo o sural. Su trayecto es subcutáneo y transcurre entre el maléolo interno y la cena safena interna. Da inervación sensitiva a parte de la cara interna del pie por debajo del maléolo.

Técnica: el bloqueo se realiza infiltrando en forma subcutánea 3 ml de anestésico local entre el maléolo interno y el habón realizado inicialmente para bloquear el nervio tibial anterior o peroneo profundo.

Material: La aguja utilizada para el bloqueo de los nervios a nivel del tobillo (bloqueo del tobillo) es de 2.5 cm de longitud (1") y calibre 23G.

La solución anestésica loca: lidocaína 2% sin epinefrina y bupivacaína 0.5% sin epinefrina en caso que el bloqueo fuera llevado a cabo para controlar el dolor postoperatorio o, Ropivacaina 7.5 mg/ml.

Si el bloqueo de tobillo se lleva a cabo para control del dolor postoperatorio, efectuario siempre en forma previa, ya sea, a una anestesia general, o un bloqueo neuroaxial, ya que un paciente anestesiado no puede manifestar los síntomas de dolor, de una inyección intraneural accidental.

• Bibliografía
1. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J: Anticoagulation and spinal epidural anestesia. Anesth Analg 79:1165-1177; 1994
2. Sharrock NE, Mineo RL Venous levels of lidocaine and buupivacaine after midtarsal ankle block. Reg Anesth 17:47-49; 1992
3. Tucker GT, Mather LE: Psycochemical properties, absorption and disposition of local anesthetic agents in Cousins MJ, Bridenbough PP pain, Philadelphia, PA. Lippincott, 1988, pp 47-110.
4. Hadzvic A, Vlocka JD: Anesthesia for ankle and foot surgery. Techniques in region al anesthesia and pain management, vol 3 Nº2 (April) 1999:113-119
5. Brown DL: Atlas of regional anesthesia. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 118
6. Sharrock NE, Waller JF and Fierro LE: Midtarsal block for surgery of the forefoot. Br J Anaesth 1986;58:37-40
7. Benzon HT, Kim C., Benzon HP et al: Correlation between evolved motor response of the sciatic nerve and sensory blockade. Anesthesiology 87:541, 1997
8. Singelyn FJ, Gounseneur JA, Grilomont BF: Popliteal sciatic nerve aided by a nerve stimulator: A reliable technique for foot and ankle surgery, Reg Anesth 16:178;1991
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10. Vlocka JD, Hadzic A, Koon R, Thyr DML Superior approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Can J Anesth 43:964-967; 1996
11. Bollini CA, Wikinski JA y col. Bloqueo regional combinado para la cirugía del pie: Rev Arg Anet 1998:56-3;154-162.

Dr. Daniel P. Monkowski