LUXACION SUBASTRAGALINA

• Historia
La primera luxación subastragalina fue descripta en 1811 por Judey y Defaurest. En 1853 Broca realizó la primera clasificación.
Lelieve y Watson Jones en la década del 60 modificaron las definiciones. En 1965 Murphy simplificó la clasificación.

• Definición:
Según Mann, Es una luxación astrágalo-calcánea y astrágalo-escafoidea sin alteración de la tibio-astragalina-cuboidea.

• Clasificación:
Broca (1853): Interna, externa, posterior
Malgaigne (1855): Agrega la luxación anterior.
Murphy (1965): (clasificación que utilizaremos para este trabajo). Simplificó la clasificación en anterior y posterior, sosteniendo que todas las luxaciones tanto anteriores como posteriores siempre tienen un componente lateral o medial.

• Anatomía
La articulación subastragalina, bien conocida por todos es altamente estable debido a:

• La estructura de sus superficies articulares (doble artrodia)
• Ligamento interóseo astrágalo-calcáneo (principal estabilizador extrínseco)
• Ligamento peroneo-calcáneo
• Ligamento deltoideoCápsula articular.
  

• Incidencia:
No ha variado en los últimos treinta años. Representan el 1% de todas las luxaciones traumáticas y el 15% de las lesiones del astrágalo. Se ven frecuentemente en hombres y deportistas.

Generalmente se producen por: accidentes de tránsito, accidentes deportivos (basquetbol, ciclismo y equitación), caídas de altura.
La incidencia para las mediales varían según los autores: Rockwood 85%, Mann 59% y Woods 70%. Para las laterales: ockwood 15%, Man 23% y Woods 30%.

• Mecanismos de producción:
Luxaciones mediales: inversión del antepie (aducción y supinación) y flexión plantar del pie.
Luxaciones laterales: eversión del antepie (abducción y pronación) y flexión dorsal del pie.
  
• Clínica:

• Dolor
• Edema
• Impotencia funcional
• Deformidad
• Parestesias en territorio del N. Tibial posterior
• Alteraciones del pulso
  

• RX:
La luxación subastragalina puede ser pura o asociarse a fracturas :

• Porción interna del apófisis posterior y cabeza del astrágalo
• Escafoides tarsiano
• Maleolo peroneo
• Cuboides
• Maleolo medial
• Proceso menor del calcáneo
• Metatarsianos.

• Esquema terapéutico:
Reducción cerrada: Inicialmente el tratamiento de elección para la mayoría de los autores es la reducción incruenta con analgesia endovenosa o neuroleptoanalgesia. La reducción cerrada puede verse dificultada por la interposición de diversos elementos como:

• Tendón del tibial posterior
• Flexor largo del hallux
• Cartílagos por fracturas osteocondrales
• Ligamento astrágalo-escafoideo
• Tendones peroneos
• Músculo pedio
• Fractura de escafoides

Una vez lograda la reducción esta resulta muy estable, excepto cuando se asocia a fracturas del maleolo medial.

Reducción abierta:
Indicaciones quirúrgicas absolutas: Cuando no es satisfactoria la reducción incruenta debe realizarse la reducción
abierta con  urgencia para evitar la lesión de partes blandas y el compromiso circulatorio distal.
Indicaciones quirúrgicas relativas: Cuando se asocia a: fractura de maleolo tibial, fractura de cuerpo astragalino,
fractura de  peroné y fractura calcáneo.

Inmovilización:
El tiempo de inmovilización con bota corta es variable y según los diferentes autores oscila entre tres y ocho semanas.

• Complicaciones

Inmediatas:

1. lesión de partes blandas.
2. lesión vascular.

Mediatas:

1. Ridigez sintomática o asintomática
2. Síndrome doloroso del tarso
3. Artrosis subastragalina
4. Necrosis ósea avascular del astrágalo (esta es muy poco frecuente porque en la luxación subastragalina generalmente esta respetada la arteria del canal del tarso y la arcada del seno del tarso).

• Tratamiento de las complicaciones:
Hipenstall realiza movilización bajo anestesia general después de tres meses de rigidez sintomática tratada con fisiokinesioterapia.

Cuando existe artrosis subastragalina sintomática, la mayoría de los autores coinciden en realizar una triple artrodesis.

• Objetivo de la presentación:
En los últimos cinco años sobre 30.000 consultas anuales de pierna y pie, en nuestro servicio fueron tratados tres casos de luxación subastragalina. Dos fueron agudos y uno inveterado. Los dos casos agudos fueron tratados con reducción a cielo cerrado más yeso. El caso de luxación inveterada, que llevaba treinta días en el momento de la consulta, se trató quirúrgicamente mediante una triple artrodesis.

• Conclusiones:
El tratamiento incruento debe realizarse e forma precoz con una buena relajación y hemos tenido buenos resultados en nuestras manos.

Cuando la lesión pasa desapercibida o es tratada en forma diferida puede ocasionar secuelas invalidantes y definitivas, las cuales se resuelven en la mayoría de los casos mediante una triple artrodesis.

• Bibliografía

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