Principios de Osteosíntesis
Biológica
Por mucho tiempo, los cirujanos ortopedistas se vieron fascinados por las
radiografías postoperatorias de fracturas complejas que mostraban reducciones
anatómicas y fijaciones internas estables. Muchas veces, en fracturas
multifragmentarias, esto se lograba a expensas de un trauma quirúrgico
tisular extenso debido a la desperiostización que se debía realizar
para alcanzar ese fin.
Las tendencias actuales ponen énfasis en la conservación de la
viabilidad tisular del hueso y partes blandas, para disminuir las complicaciones
derivadas de los procedimientos quirúrgicos, tales como la infección
o la refractura.
El primer paso en este cambio de mentalidad, se vio reflejado en el auge de los
tutores externos. La complicación más frecuente con el uso de los
mismos, es el aflojamiento de los clavos percutáneos. La investigación
se desarrolló hacia lo que se denominó
tutores internos, consistente en un método de fijación
que fuese una placa de osteosíntesis, pero que tuviese mínimo
contacto con el hueso y así se minimice el daño.
El Fijador Externo
Cualquier implante o procedimiento quirúrgico a cielo abierto es
capaz de estabilizar una fractura si tocar directamente el hueso constituye un
fijador interno.
Una placa de osteosíntesis que se eleve de la superficie del hueso y disminuya
el área de contacto placa - hueso, constituye una de las variantes del
método. Se propone un nuevo tipo de implante con puentes en la superficie
que contacta el hueso, que minimizan el área de contacto implante - hueso,
la LC - DCP.
Solo los fragmentos principales son mantenidos en una alineación correcta
(no hace falta que sea anatómica), mientras que los fragmentos libres
no son tocados.
El nuevo concepto pone énfasis en:
- Mínimo daño vascular
con la cirugía.
- Conservación de la fractura ósea
en torno al implante.
- Mínimo daño del hueso.
- Optima
tolerancia al implante.
- Menor contacto ente el hueso y
el implante.
Se reconoce la pérdida de stock óseo
por debajo del implante, como reacción del hueso
vivo, en las fases más tempranas postoperatorias.
Esto fue tradicionalmente explicado por la ley de Wolff,
y que las fuerzas no pasan por el hueso sino por el implante.
Actualmente se cree que dicha osteopenia se debe al daño
vascular producido por el implante y a la implantación
del mismo.
El concepto de osteosíntesis biológica ha evolucionado en los
últimos años y en 1989 se publican las técnicas
de reducción indirecta: se minimiza la exposición, se evita
la desperiostización y la lesión muscular y se logra la
reducción de la fractura por distracción de los fragmentos
principales. Solo se pone hincapié en la reducción anatómica
de los fragmentos articulares.
Se describe la "osteosíntesis mínimamente invasiva percutánea" (M.I.P.O.)
que consiste en la fijación con una placa colocada percutáneamente,
que puentea la fractura, y es fijada en forma segura a proximal y distal de la
misma. Solo se realizan incisiones proximales y distales por lo que el trauma
quirúrgico es menor al de las técnicas convencionales.
Esta técnica mejora los índices de consolidación de la fractura,
disminuye los índices de infección y las complicaciones postoperatorias,
así como las necesidades de utilización de injerto óseo.
Se comenzó a utilizar en fracturas diafisarias complejas del fémur,
luego en fracturas subtrocantéreas y supracondíleas, colocando
las primeras placas DCP anchas y en las otras clavos placa condíleos,
y luego DCS. Posteriormente se utilizó en fracturas supracondíleas
articulares complejas (C2 y C3) realizando una artrotomía parapatelar
para la reducción de los fragmentos articulares y luego sí
la fijación indirecta al componente diafisometafisario
de la fractura.
Por último, se está utilizando en fracturas de la extremidad distal
de la tibia, que no pueden ser estabilizadas por su ubicación con un clavo
endomedular o por conminución con otro método.
No es una técnica exenta de complicaciones: la más importante a
tener en cuenta es la restauración de la alineación del miembro.
Como no se puede ver la fractura, la longitud, rotación, alineación
varo- valgo y anteroposterior deben ser determinados indirectamente, y eso se
logra sólo con habilidad y experiencia del cirujano
y su equipo. |
