BARRA TARSAL.
• Coalición
Calcaneoescafoidea
Definición:
La barra tarsal es una anomalía congénita en la cual existe
un puente entre dos o más huesos del tarso.
La coalición calcaneoescafoidea fue descripta por los anatomistas Zuckerlandl
(1877), Holl (1880), y Pfitzner (1896) después de practicar disecciones
de laboratorio. Aunque Holl sugirió una relación con el pie plano,
no fue hasta 1920 que Slomann sugirió la asociación de pie plano,
coalición tarsiana y rigidez del retropie.
Es la causa más común de pie plano rígido o pie plano espástico
peroneo, aunque no es la única, ya que cualquier anomalía de la
articulación subastragalina puede producirlo.
Es un complejo compuesto por: dolor, deformación en valgo rígido
del retro y antepie espasmo de los peróneos.
Clasificación
El puente entre los dos huesos está formado por más hueso,
la unión se denominará, sinostosis, ésta puede ser completa
si está totalmente osificada o puede ser incompleta si además de
hueso la unión se realiza por medio de un puente cartilaginoso (sincondrosis)
y si es por medio de tejido fibroso se llamará
(sindesmosis).
Otros autores, (2) la clasifican en:
- osificada,
- no osificada, que a su vez puede subclasificarse
en unión cartilaginosa
o con tejido fibroso, parcialmente osificada, cuando además
de hueso se halla cartílago
o tejido fibroso.
Etiología
Pitzner en su teoría dice que existen núcleo óseos
accesorios que fueron incorporados cerca del tarso y luego
fusionados en la etapa de osificación, fomándose así los
puentes entre los huesos.
Tachdjian refuta la misma, ya que refiere que se ha comprobado
que en los fetos con esta patología antes del nacimiento
ya existen puentes fibrosos.
Otras teorías, y las mas aceptada actualmente se refiere a la falla
en la diferenciación y segmentación del mesénquima
primitivo. (Leboucq, Solfer, Harris 1955).
La transmición genética es de tipo autosómica dominante,
con penetrancia casi completa.
La incidencia varía entre el 0.03 y 0.6% según
distintos autores, pero siempre los valores hallados fueron
menores al 1%, siendo igual en ambos sexos.
Es frecuente observar la sinostosis calcáneoescafoidea asociada
a otras malformaciones, por lo tanto deben pesquisarse
siempre estos pacientes. Por ejemplo: sinostosis entre huesos carpianos o falanges,
detención del
desarrollo de huesos del miembro inferior, o formar parte
de distintos síndromes
como el de Nievergelt-Perman (asociado a pie zambo, displasia
de codo, sinostosis radiocubital y desplasia de tibia y peroné)
o el Sme de Apert (craneosinostosis, hipoplasia mediofacial,
sindactilia falange distal ancha de pulgar y hallux).
Cuadro clínico
DOLOR es el síntoma más común, es de tipo vago y comienza
ante esfuerzos, actividad física prolongada o algún
traumatismo. Se ubica sobre la cara anterolateral del pie
o el seno del tarso (1,2), produciendo dificultad para
caminar sobre superficies irregulares, fatiga del pie y
claudicación
ocasional.
Las coaliciones incompletas suelen ser más sintomáticas
(3).
La osificación calcaneoescafoidea ocurre entre los
8 y 12 años
de edad. Hasta ese entonces, existe cartílago o
fibrosis entre ellos, por lo que la movilidad se encuentra
conservada. Luego de ocurrida la osificación
la movilidad del retropie se pierde por lo que la articulación
subastragalina es forzada y comienza a doler.
Siempre deben realizarse diagnósticos diferenciales
ante este dolor como por ejemplo fractura de calcáneo,
de astrágalo,
artritis inflamatoria, osteomilitis o tumores.
Signos
En la exploración del paciente podemos hallar:
- Talón
valgo
- Aplanamiento del arco longitudinal
- Abeducción
del antepie con y sin apoyo.
- Disminución de la movilidad
de la articulación
subastragalina.
- Hiperestesia cutánea sobre la cara
anterolateral del pie y el seno tarsal
- Espasmo de los peroneos:
Según algunos autores
(1) el espasmo peroneo puede no existir ya que existe un
acortamiento adaptativo del tendón peroneo.
Se observó que en electromiogramas realizados a
pacientes, que no existen signos de espasmo y la deformidad
persiste a pesar de realizar un bloqueo selectivo del nervio
peroneo. Otros dicen que el espasmo ocurriría en
todos los pacientes en algún momento.
Pruebas
Heel tip test: sirve para evaluar la restricción de movilidad subastragalina.
El paciente se pone de pie mientras el examinador supina
el mismo elevando el borde medial del antepie. El borde lateral
del pie y el talón, permanecen
planos sobre el piso. Como la supinación del pie
causa rotación
externa de la rótula. En cambio, si existe restricción
en la movilidad tarsal, la tibia y la rótula no
rotan.
Se deben realizar siempre los diagnósticos diferenciales buscando
signos que puedan orientarnos hacia ellos. Si encontramos
marcas en la piel, edema en región del tobillo retropìe
que involucre también
pensar en astrágalo. Si hallamos deformidad o eritema
en la articulación
subastragalina pero hay compromiso de otras articulaciones
como rodilla, tobillo, o codos, pensaremos en una artritis
inflamatoria, reumática o Síndrome
de Reiter, ante fluctuación o drenaje espontáneo,
pensaremos en una osteomielitis, y ante una masa palpable
en una neoplasia.
• Evaluación Diagnóstica
Radiología
Ante la sospecha de barra tarsal, se deben realizar distintas tomas radiográficas:
anteroposterior, perfil, y oblicua.
En el caso de la unión calcaneo escafoidea, la proyección anteroposterior
es la menos útil, pero puede demostrar coalición astragalocalcanea
y descartar otras causas de pie plano rígido (ej: tumoraciones).
La proyección de elección para la barra calcaneo - escafoidea es
la oblicua con angulación de 45 grados con rayo desde externo o medial.
Se prefiere realizar distintas angulaciones a partir de los 45 grados ya que
por superposición de imágenes se podrían diagnosticar falsas
coaliciones (que en realidad, es la prominencia de la tuberosidad anterior del
calcáneo, se ve en adolescentes mayores y adultos (3)).
Hay una imagen que se puede observar en las proyecciones de perfil, descripta
por Oestreich y colaboradores, llamada en hocico de oso hormiguero, que es una
elongación del proceso anterior del calcáneo y es patognomónica.
Otras imágenes que nos orientan a esta patología son la disminución
del espacio entre el calcaneo y el escafoides, la irregularidad de la carilla
articular del escafoides en el sitio de la coalición, la hipoplasia del
astrágalo y el aplanamiento del calcáneo.
Si se sospecha la patología, pero no se observa claramente, hay otra proyección
para realizar que es la axial del retropie (descripta por Korvin en 1934 y Beath
en 1648). Son especialmente solicitadas para las facetas media y posterior de
la barra astrágalocalcanea.
Scan Oseo
Realizado con tecnesio 99, se realiza en coaliciones difíciles de diagnosticar
en radiografías. La hipercaptación subastragalina probablemente
resulte del estrés que sufren las superficies articulares adyacentes al
sitio de la fusión, y la astragalina probablemente resulte del estrés
en las articulación astragaloescafoidea.
Tomografía Axial Computada
Es el mejor estudio para ver la anatomía, recordando que para la barra
calcaneoescafoidea, la radiografía oblicua es la de elección. Puede
evaluarse la artrosis, extensión de la unión y determinar si es
viable la resección de la misma. En el post quirúrgico sirve para
evaluar la correcta resección y documentarlo medico- legalmente.
En ella se demuestran distintos aspectos de la unión, dependiendo de la
composición de la barra. En el caso de las osificadas, se ve el puente
cortical completo o la estrechez. Si es de cartígalo o fibroso, muestra
la disminución del espacio y la unión irregular, un ensanchamiento
del sustentaculum tali o del astrágalo y una angulación de inclinación
anormal de la unión inferointerna.
La parcialmente osificada, se verá el lugar en donde se encuentra la parte ósea
entre las dos facetas de unión.
Resonancia Magnética Nuclear
Se utiliza para cuando la osificación tarsal todavía no ha ocurrido
en un paciente sintomático o para realizar un diagnóstico temprano
de la patología.
Se puede ver la desaparición del espacio intraarticular (signo mayor)
o si hay puente cortical (signo menor).
El TI se ha reportado de más utilidad, ya que puede distinguirse entre
coalición osea o fibracartiloginosa, ver los cambios tibiotarsales y los
de la articulación subastragalina asociados a esta patología.
Tratamiento
La barra tarsal no es una indicación necesaria para la resección
quirúrgica.
El tratamiento depende de la edad del paciente, la sintomatología y el
grado de los cambios degenerativos asociados.
Si el paciente es asintomático, probablemente el tratamiento no esté
indicado.
Muchos autores recomiendan tratamiento médico conservativo inicialmente
para esta patología. Los menos sintomáticos deben ser tratados
con taco de Thomas, una cuña medial en el taco o un realce del arco longitudinal
interno. (1)
Si los síntomas son severos se recomienda una bota corta con el pie en
neutro o levemente en valgo por el tiempo de 3 a 4 semanas (otros autores, lo
colocan de 6 a 8 semanas), se la quita y se evalúa. De ser necesario se
recoloca la misma por otras tres semanas. En muchos casos, se tornan asintomáticas
de por vida.
En este momento, se debe educar a los padres respecto del carácter congénito
de la patología, el motivo de las demoras de los síntomas hasta
la adolescencia y el hecho de que algunas coaliciones nunca se tornan sintomáticas.
También se debe indicar reposo y antiinflamatorios. (1, 2, 3, 4, 5).
Siempre y cuando el tratamiento conservativo no sea suficiente para disminuir
los síntomas y el paciente tenga sintomatología suficiente para
interferir en sus actividades diarias, el tratamiento quirúrgico debe
considerarse. (5)
Se plantean dos tipos de cirugías: La resección de la barra calcaneoescafoidea
y la triple artrodesis.
Las indicaciones quirúrgicas de resección de la barra debe realizarse
siempre y cuando no haya cambios degenerativos en los estudios realizados, en
gente joven con dolor de pie y limitación de la movilidad subastragalina
(2), algunos dicen que deben ser menores de 14 años para ser candidatos
a la resección (1).
Como contraindicaciones de esta cirugía se nombra a pacientes mayores
con cambios degenerativos articulares, ya que hay pocas posibilidades de lograr
un pie cercano a lo norma. Para ellos esta indicada la triple artrodesis. También
la osteoartritis astrágalo escafoidea es una contraindicación.
Algunos autores, creen que la osteoartritis en otras articulaciones tarsales
constituye una contraindicación pero no consideran así a una barra ósea
o un espolón astragalino.
El seguimiento a largo plazo de esta cirugía es controverido ya que hay
autores que indican un alto grado de recurrencia (3) y osteoartrosis precoz en
la articulación de Chopart, mientras que otros refieren una baja tasa
de recurrencia y resultados muy satisfactorios. (2)
Se indica triple artrodesis a adolescentes mayores y adultos con dolor en las
articulaciones astragaloescafoidea y subastragalina con deformidad en valgo fijo
(2) o cuando el tratamiento anterior falla.
En el adolescente mayor y en el adulto, la resección de una barra
ósea entre el calcaneo y el escafoides en ocasioones no mejora el
movimiento subastragalino ni alivia los síntomas, especialmente
cierto cuando hay alguna evidencia radiográfica de artrosis degenerativa
en la articulación subastragalina o astragaloescafoidea. Por este
motivo otros autores prefieren la artrodesis en adolescentes mayores (14
años niñas, y 16 en varones) y el adulto o en cualquier paciente
con cambios degenerativos en el complejo articular periastragalino.
Si el retropie está en posición aceptable, se realiza una triple
artrodesis convencional, pero si se debe modificar la posición del retropie,
se reseca la barra y se practica la resección apropiada de las superficies
articulares en la articulación subastragalina para cambiar la posición
del mismo.
Si el retropie está en posición aceptable, se realiza una triple
artrodesis convencional, pero si se debe modificar la posición del retropie,
se reseca la barra y se practica la resección apropiada de las superficies
articulares en la articulación subastragalina para cambiar la posición
del mismo.
• Técnica quirúrgica para la resección de
la barra calcaneoescafoidea.
1. Incisión en la piel que comienza cerca de la base del cuarto metatarsiano
hasta la punta del peroné. La incisión se profundiza a tejido celular
subcutáneo y graso, teniendo cuidado de preservar el nervio peroneo superficial,
que usualmente se encuentra plantar a la incisión cutánea.
2. Se expone el extensor corto de los dedos del pie y se lo refleja hacia el
dorso, los tendones peroneos se separan hacia atrás. El músculo
pedio se secciona y eleva en bloque y se refleja distalmente.
3. Se identifica la articulación calcaneocuboidea y luego se observa la
barra calcaneoescafoidea.
4. Se realiza la resección de la barra calcaneo escafoidea, retirando
un segmento triangular de la misma con un osteótomo. El primer corte se
realiza justo lateralmente a la articulación astragaloescafoidea con un
osteótomo de 10 o 12 mm. El siguiente corte se realiza a 8-12 mm lateralmente
pero paralelo al corte inicia, teniendo especial cuidado de no afectar la unión
calcaneo cuboidea. Se recomienda resecar un segmento de 1.5 a 2.5 cm. y realizar
una placa radiográfica oblicua lateral luego de la resección.
5. La pieza ósea osteotomizada se retira con sumo cuidado.
6. Se evalúa la movilidad del pie para ver si existe alguna restricción
del movimiento. No es tan infrecuente necesitar escindir mas hueso para evitar
el rozamiento en especial en el area de la unión calcaneocuboidea.
7. Los bordes óseos son cubiertos con cera para hueso y el músculo
extensor corto de los dedos del pie se introduce en el medio.
8. El músculo pedio se introduce en el defecto y suturado para
fijarlo
en su porción distal y luego al tejido celular cercano a la unión
astrágalocalcanea. Esta sutura debe realizarse con Dexon o Catgut. Para
fijarlo y que no se salga del defecto, se realiza con Catgut un punto en la porción
distal y se lo pasa a medial a través de la piel y se lo sostiene con
un botón o fieltro.
Tachdjian prefiere el uso de tejido adiposo obtenido del área glútea
para colocarlo en el defecto óseo.
9. Se cierra la herida por planos y se coloca al paciente un vendaje comprensivo
y una inmovilización.
Postquirúrgico
Se retira la inmovilización en el término de 7 a 14 días
(otros autores recomiendan 3 semanas), se le indica movilidad activa y ejercicios
para ganar rango del mismo. Cuando no haya dolor y sí haya buena movilidad
se permite la carga de peso, que usualmente se da entre la 6º
y 8º semana (5), en un principio con muletas y cuando el soporte del
peso es confortable, se retiran.
• Bibliografía
1. FOOT FELLOW´S REVIEW. Autores: Kulik Steven A., Clanton Thomas
- Foot International, vol. 17, Nro. 5 , May 1996´.
2. ORTOPEDIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. Autor: Mihran O. Tachdjian. Editorial
Panamericana 1999. Capítulo 1, pág. 42 a 46.
3. CAMPBELL Cirugía Ortopédica. Director: A. H. Crenshaw. Editorial
Panamericana. Volumen 3, Capítulo 52, pág 2567 - 2570.
4. DIAGNOSIS OF TARSAL COALITION WITH COMPUTED TOMOGRAPHY. Autores: Carlos Pineda,
Donald Resnik, Guerdon Greenway. Clinical Orthopaedics and related research.
Nro. 208. Julio 1986, pág. 282-288.
5. SURGERY OF THE FOOT AND ANKLE. Autores: Roger A. Mann y Michael J. Coughlin.
Sexta Edición. Volumen II, pág. 745-746.
6. SURGERY OF THE FOOT AND ANKLE. Autores: Roger A. Mann y Michael J. Coughlin.
Sexta Edición. Volumen II, pág.1340-1343.
7. ANKLE PAIN IN CHILDREN: Diagnostic evaluation and clinical decision making.
Autores Jonh A. Churchill, John Mazur. Joint American Academy of Orthopaedic
Surgeon. Volumen 3, Nro. 4. Julio/Agosto 1995. Pág. 183-193
8. RESECTIONAL ARTHROPLASTY: Treatment for calcaneonavicular coalition. Autores:
Stephen Fuson, Michael Barret. The journal of foor and ankle surgery. Volumen
37. Nro. 1. 1998. Pág. 11-15.
9. CALCANEONAVICULAR BAR RESECTION: A retrospective Study. Autores: Scott Alter,
Brian Mc Carthy, Samuel Mendicino, John Distazio. The Distazio. The journal ol
foot Surgery. Volumen 30. Nro. 4, 1991. Pág. 383-389. |
