DEFECTOS OSEOS EN MIEMBRO INFERIOR
• Ventajas
1. No hay sustitución del hueso necrótico, como ocurre en injertos
no vazcularizados. Por consiguiente, el debilitamiento óseo es menor,
al tener el aporte vascular intacto. El hueso se incorpora rápidamente.
2. La estructura ósea esta intacta: los procesos de remodelación
son inmediatos
3. El aporte vascular permanente implica mayor resistencia a las condiciones
mas pobres, como ser infección o hipovascularización.
• Desventajas
1. La preparación es muy complicada.
2. Requiere conocimientos de microcirugía.
• Importancia del lecho receptor
Es fundamental para la incorporación del injerto. Es influenciado por
la edad, tipo de fractura, reacción de los tejidos.
La incorporación de un injerto no vascular depende de la neovascularización
a partir del lecho.
El hueso cortical se neovasculariza en aproximadamente 6 sem. , mientras que
el esponjoso lo hace en 2 semanas, en sitios altamente osteogénicos.
El injerto vascular no depende de la neovascularización; por lo que se
incorpora rápidamente, independiente de la calidad del lecho. Sin embargo,
su incorporación mejora entre un 20 y 40% si se aplica en sitios altamente
osteogénicos.
• Importancia del sitio donante
Los injertos vasculares mas utilizados en miembro inferior son cresta iliaca
y peroné.
• Cresta Iliaca
Hueso curvo, bien vascularizado, corticoesponjoso, puentea hasta 10 cm.
Aporta: hueso, periostio, músculo, piel y nervio.
Aporte vascular dual: vasos circunflejo iliacos superficiales y profundos, vena
epigástrica superficial inferior.
• Peroné
Hueso recto, bien vascularizado, predominancia de hueso cortical, puentea hasta
26 cm. Aporta piel y músculo.
El aporte vascular es la arteria y venas peróneas.
• Aplicación Clínica
Cuando un cirujano se plantea la necesidad de aportar injerto de hueso,
se pueden presentar, a grandes rasgos, dos
situaciones distintas:
- Que sea posible la reparación en un tiempo.
- Esto es
posible en lechos muy osteogenicos.
- NO
en casos de osteomielitis, o lesiones importantes de la
cobertura cutánea.
- Sirve cuando el defecto óseo
no supera los 4-6 cm., sin lesión
o con lesión pequeña de partes blandas.
• Reparación en dos tiempos
Se plantea en lechos pobremente osteogénicos, como ser focos osteomielíticos
extensos o lesiones con gran daño de partes blandas.
El concepto es aumentar la osteogenicidad
del lecho, introduciendo
tejido muscular y vascular para restituir las partes blandas,
y en un segundo tiempo elegir el injerto óseo.
En ambos casos, uno debe plantearse cuál
es
el procedimiento adecuado que produce la
menor morbilidad,
y si es necesario un injerto
vascular, cuál de ellos.
• Elección del injerto
- Cresta Ilíaca
. Defecto tibial
menor de 10 cm por osteomielitis.
. Defecto tibial menor de 10 cm por traumatismo.
. Defecto en tobillo menor de 10 cm
. Defecto metafisario menor de 10cm.
- Perone
. Todo defecto mayor de 10 cm
. Defecto femoral mayor de 4 cm.
• Elección del injerto según el hueso a sustituir
- Femur
. Defecto 3-10
cm.: es igual peroné o cresta.
. Defecto mayor de 10 cm.: peroné vascularizado.
- Tibia
. Defecto menor de 3 cm.: hueso esponjoso no vascularizado.
Si hay complicaciones, usar cresta ilíaca vascular.
. Defecto de 3-10 cm.: es indistinto cresta y peroné vascularizados.
. Defecto mayor de 10 cm.: peroné vascularizado.
- Tobillo
. Defecto menor de 3 cm con osteomielitis, para artrodesar:
cresta iliaca vascular.
. Defecto menor de 3 cm. secuela de fractura: esponjosa no
vascular.
. Defecto de 3-10 cm. : cresta vascularizada.
. Defecto mayor de 10 cm.: peroné vascularizado.
• Complicaciones
- Cresta Ilíaca
. Parestesia en cara lateral del muslo (N. Femorocutáneo
lateral): 5-20%
. Hernia de la pared abdominal: 10%
. En sitio receptor: necrosis del flap cutáneo.
- Perone:
. Parálisis del nervio peróneo
(generalmente reversible)
valgo secuelar en chicos menores de 10 años.
. En sitio receptor: valgo progresivo.
- En Ambos
. Perdida del injerto: 10%
. Pseudoartrosis:
por fractura: 10%
por infección:
- sin tratamiento de partes
blandas: 40-60%
- con tratamiento de partes blandas:
20-40%
|
