RUPTURAS INVERTEBRADAS DEL TENDON DE AQUILES

Son lesiones raras y funcionalmente incapacitantes, ya que el alargamiento  del complejo gemelos-sóleo debilita el poder de despegue del pié y compromete las actividades diarias y deportivas. Pueden observarse por:

a) Falla de diagnóstico en lesiones agudas: algunas series ha reportado hasta un 25% no diagnosticadas en el examen inicial.

b) Interpretación errónea de la extensión de la lesión aguda: la flexión plantar es posible usando el flexor largo de los dedos, el tibial posterior y los peróneos, todos los cuales proveen una fuerza para aquel movimiento.

c) Rupturas agudas tratadas insuficientemente (generalmente, casos tratados incruentamente con yesos o férulas en equino)

d) Rupturas consecutivas a tendinosis: la tendinosis causaría elongación progresiva y reemplazo de tejido tendinoso normal  por cicatrizal, a medida que se producen microdesgarros del tendón; el resultado es una disminución de la fuerza de flexión plantar.  La mayoría de estos pacientes refiere dolor retrocalcáneo prolongado desde algún tiempo antes del comienzo de su disfunción aquílea.

e) Rupturas asociadas con enfermedades inflamatorias sistémicas (LES, AR): frecuentemente tienen compromiso poliarticular (que disminuye su rango de movilidad) están bajo tratamiento con corticoides y pueden sufrir rupturas espontáneas que permanecen sin detectar por años.

Si bien el término inveterado o crónico implica cierto tiempo de evolución de la lesión (diarias o semanas), éstas lesiones podrían definirse mejor como aquellas rupturas en las cuales la distancia entre los extremos viables del tendón imposibilita la reducción por flexión plantar simple del pié.

Existe consenso general que el tratamiento de las rupturas inveteradas debe ser quirúrgico, utilizando plásticas de refuerzo mecánico. Hay una amplia variedad de procedimientso y la toma de decisiones se basa, principalmente, en  la distancia entre los extremos tendinosos, la edad del paciente y el tipo de actividades del mismo (sedentario, deportista ocasional, atleta).  Para cualquiera de ellos, es útil considerar algunos aspectos:

1. Determinar el tamaño de la brecha entre ambos extremos del tendón, ya que permitirá planear el tipo de técnica: a éste fin es útil palpara cuidadosamente los extremos y medir el espacio entre ambos; una ecografía y/o una RMN permitirán documentarlo adecuadamente.
2. Es conveniente preparar ambos miembros inferiores en el campo quirúrgico de tal forma que la tensión dada al tendón reparado pueda ser comparada con el lado normal.
3. Si se opta por el uso de un torniquete, colocarlo en el muslo; su colocación en la pantorrilla podría impedir el deslizamiento del extremo proximal del tendón.
4. Cierre cuidadoso de la herida: el paratenon debe ser suturado para conservar el aporte circulatorio al tendón.  Para facilitar el cierre de la herida y aumentar el volumen de partes blandas que cubren al tendón, puede realizarse una fasciotomía del compartimiento posterior, la cual incrementa el diámetro horizontal de las coberturas  blandas.
5. Se recomienda que la inmovilización postoperatoria se realice en posición neutral o en suave equino del tobillo.

Las técnicas quirúrgicas pueden dividirse en 2 grupos:

a) Autólogas

Reparación primaria (directa, in situ): sola (en rupturas de escasas semanas) o con adición de otras técnicas.  Técnica de Carden.

Injertos libres: requieren una segunda incisión.

• Fasciales: se realizan con fascia lata.  Se utilizan para repara defectos de 2 a 6 cm.  Técnica de Bugg.
• Tendinosos: se realizan con injertos osteotendinosos tomados del tendón rotuliano o del recto anterior del muslo: el hueso es fijado al calcáneo a través de un túnel y el extremo tendinoso del injerto es suturado al extremo distal del Aquiles.  Técnica de Besse.

Transferencias locales de tejidos:

Tendinosos:
Plantar delgado:  aunque es la técnica de aumentación más popular, tiene sus limitaciones, ya que éste músculo no se encuentra presente en el 30% de la población y en el 5% de las rupturas del Aquiles se ha roto simultáneamente; existen 2 técnicas descriptas:

• Lynn: se abre el extremo distal del tendón en forma de una amplia capa que envuelve, como un tubo, los extremos reparados del tendón de Aquiles.
• Quigley:  se colecta el injerto desde proximal y se lo sutura en el sentido de las agujas del reloj a ambos extremos del Aquiles.

Peróneo lateral corto:  preconizado por varios autores (Teuffer, Turco, White), tiene la desventaja que su morbilidad es acentuada debido a que la estabilidad lateral del tobillo depende de una buena fuerza perónea.  Se toma el tendón desde distal a través de una incisión separada en la base del 5ª metatarsiano; desde la incisión posterior para el Aquiles, es traído hacia ella abriendo la fascia entre los compartimientos posterior y lateral, luego es pasado de lateral a medial mediante un túnel en el calcáneo y suturado sobre sí mismo mediante suturas pasadas horizontalmente a través del tendón de Aquiles.

Flexor largo de los dedos: el tendón es tomado desde una incisión separada en el mediopé y el extremo distal es tenodesado al flexor largo del hallux.  Se lo retrae desde la incisión posterior para el Aquiles y , a través de un túnel en el calcáneo, pasado de medial a lateral; luego es suturado al Aquiles cruzando el defecto.  Técnica de Mann.

Flexor largo del hallux: esta transferencia es funcionalmente superior a otras por varias razones: es el músculo flexor plantar más fuerte del tobillo y de pie después del complejo gemelos-sóleo; su eje de concentración muscular es el más semejante al  del Aquiles; trabaja e fase con el complejo gemelos-sóleo; anatómicamente, está localizado cerca del Aquiles, haciendo fácil su abordaje quirúrgico.  Existen 2 técnicas descriptas.

• Hansen:  toma el tendón directamente desde el abordaje  posterior para el Aquiles.
• Wapner: toma el tendón en forma similar a la de Mann para el flexor largo de los dedos, lo cual permite colectarlo tan lejos como es posible, haciéndolo útil en defectos de longitud importante.

Tendinosos:
Deslizamiento V-Y: se realiza una incisión en forma de V sobre la fascia y el músculo adyacente, creando un colgajo deslizado hacia distal para cubrir el defecto aquíleo; el  defecto creado por la incisión se sutura en forma de Y.  tiene el inconveniente de requerir una inmovilización enyesada prolongada (6-8 semanas con bota alta, más 4-6 semanas con bota corta).  Técnica de Abraham – Pankovich.

”Turndown”:  con esta denominación, se engloban aquellas técnicas que crean tiras o lonjas de la aponeurosis del complejo gemelos-sóleo, las cuales son deslizadas o dobladas hacia distal y suturadas a ambos extremos del Aquiles y sobre sí mismas (Lindholm, Silverskjöld, Ralston, Bosworth).

b) Sintéticas:
Se han utilizado distintos materiales sintéticos en las reparaciones de lesiones crónicas del Aquiles. Ofrecen la ventaja de eliminar la morbilidad del sitio donante así como no tener límites en cuanto a la extensión a reparar. Su desventaja son las complicaciones generadas por el implante de cuerpos extraños.  Se han publicado series utilizando fibras de poliglicol, implantes vasculares Dacron, mallas Marlex, prótesis de colágeno tendinoso y fibra de carbono.

Kann y Myerson han propuesto un esquema terapéutico según la extensión del defecto:

1. 1 cm o menos: reparación primaria sin aumentación.
2. 1 a 2 cm.: reparación primaria sin/con aumentación (de acuerdo a las posibilidades de elongación de la unión miotendinosa).
3. 2 a 5 cm.: transferencia del tendón del flexor largo del hallux según Wapner.
   
4. 5 cm o más: deslizamiento V – Y aumentada con transferencia del tendón del flexor largo del hallux.

Las complicaciones que pueden presentarse con cualquiera de las técnicas descriptas son necrosis de  la herida, reruptura, infección y rigidez que impide un rango de dorsiflexión.

Reparación de la ruptura del tendón de Aquiles con un punto simple De Krackow usando sutura absorbible PDS