RUPTURA ESPNTANEA DEL TENDON DEL
TIBIAL ANTERIOR
• Resumen
La ruptura subcutánea del tendón del tibial anterior es una entidad
rara que se produce en personas de sexo masculino entre los 60 y 80 años,
generalmente debido a una flexión plantar forzada del tobillo. La etiología
es aún incierta. Casi nunca involucra a mujeres. El diagnóstico
se realiza con el examen físico y observando la marcha del paciente. La
RMN es de utilidad pero no es indispensable. El objetivo del tratamiento es recuperar
el patrón de marcha normal ya que el dolor no es invalidante. Se pueden
aplicar métodos cruentos como incruentos dependiendo de la edad del paciente,
tipo de actividad y nivel de incapacidad. Los resultados publicados en la literatura
mundial han sido uniformemente buenos indistintamente del método utilizado.
• Introducción
La ruptura espontánea del tendón del tibial anterior es una entidad
rara habiendo pocos casos en la literatura mundial. El mecanismo de ruptura es
por una flexión plantar forzada. Como cursa con poco dolor e incapacidad
el diagnóstico suele ser tardío. La controversia en esta patología
radica en la conducta a tomar ya que han sido descriptos buenos resultados con
tratamiento como así también con tratamiento conservador.
El objetivo de este trabajo es brindar una recopilación bibliográfica
con el fin de ayudar a realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento
efectivo de la patología.
• Anatomía
El músculo tibial anterior es el más interno de la región
anterior de la pierna. Se extiende desde la extremidad superior de la tibia hasta
el borde interno del pie.
Inserciones: Por arriba se inserta en: a) La tuberosidad
anterior de la tibia (T.A.T.) y en una tuberosidad externa que lleva su nombre:
Tubérculo
del tibial anterior. b) La cara externa de la tibia en sus dos tercios superiores.
c) La cara interna del ligamento interóseo. d) La cara profunda de la
aponeurosis tibial que lo cubre. e) El tabique fibroso que lo separa del extensor
común de los dedos. De estos numerosos sitios de inserción las
fibras se dirigen verticalmente hacia abajo y forman un resistente tendón
el cual pasa por debajo del ligamento anular del tarso y viene a insertarse a
la vez en el primer cuneiforme y en la proximal del primer MTT. Una bolsa serosa
favorece el deslizamiento del tendón.
Vascularización: En su parte superior y profunda
recibe ramos de la arteria recurrente tibial anterior, el resto del músculo
está irrigado como todos los músculos del compartimiento
anterior, por la arteria tibial anterior a través de unas cuantas
ramas escalonadas unas encima de otras (de 20 a 30) todas muy cortas,
dividiéndose en Y antes de llegar al músculo y dispuestas
en dos planos, uno anterior y uno posterior.
Inervación: Está inervado por el ciático
poplíteo
externo (C.P.E.) y por el nervio tibial anterior, una de las ramas terminales
de este último. El C.P.E. da dos a tres ramas en la parte superior del
músculo. El nervio tibial anterior proporciona dos filetes, una destinado
al tercio superior y otro que nace más abajo, destinado al tercio inferior.
Acción: El tibial anterior tomando por punto fijo la
tibia imprime al pie tres órdenes de movimientos. 1. Lo dobla enérgicamente
sobre la pierna; 2. Lo aproxima a la línea media; 3. Le comunica un movimiento
de rotación hacia adentro. Es pues, a la vez, flexor, aductor y rotador
interno. (Testut – Latarjet, Tratado de Anatomía Humana, 1954)
• Etiología
La etiología de la ruptura del tibial anterior es aún incierta.
La teoría vascular ha sido sostenida por Cooper (7), otros autores como
Larson (8) refieren una serie de factores que podrían predisponer a la
ruptura tendinosa, como un incremento en las fibras de colágeno que disminuyen
la elasticidad del tendón, prolongación del tiempo de reacción
muscular y una disminución de la velocidad de respuesta muscular. Gilcrest
(9) enumera una serie de condiciones que predisponen a la ruptura de un tendón
como: fatiga, vejez, laceración, A.R., miositis y DBT. Moberg coincide
en que la ruptura espontánea del tibial anterior se asemeja mucho a la
ruptura del manguito rotador. El tratamiento con inyecciones de cortisona local
no se cree que tenga relación con esta patología. Casi todas las
rupturas han ocurrido en hombres y de las pocas mujeres involucradas, todas tenían
un antecedente de A.R., DBT o tratamiento con corticoides inyectables.
• Fisiopatología y estudio de la marcha
El músculo tibial anterior funciona enérgicamente durante la fase
postural de la marcha (1), predominantemente durante el período de apoyo
del talón y en el pie sobre lo plano. El ciclo de marchas se divide en
dos fases: Fase postural y Fase de oscilación.
• Fase postural (Stance phase)
Durante esta fase el pie está en contacto con el piso y el miembro soporta
todo o casi todo el peso del cuerpo. Esta fase comienza cuando el talón
toca el piso y finaliza cuando los dedos se despegan del mismo. Constituye el
60% del ciclo y está subdividido en cuatro periodos por cinco incidentes
críticos
El primer período, choque del talón (hell strike), constituye el
15% del total del ciclo. Comienza con el primer incidente crítico, el
choque del talón, y finaliza con el segundo incidente crítico,
el pie sobre lo plano (foot – flat)
El segundo período, despegue (push – off), se inicia con el despegue
del talón y finaliza con el cuarto incidente crítico, flexión
de rodilla, durante el cual se flexionan la rodilla y la cadera, ocupando los
siguientes 25% del ciclo. Inmediatamente después de la flexión
de rodilla, la pierna contralateral ha completado la fase de oscilación,
el pie está tocando el piso para recibir el peso del cuerpo al realizar
la transferencia del peso. El tiempo en que los dos pies están en el piso
se conoce como fase de doble soporte (double support or double stance phase).
Este período disminuye al acelerar la marcha y desaparece al correr.
• Fase de oscilación (Swing phase)
Durante ésta fase el pie no está tocando el piso y el peso está siendo
cargado por el otro miembro. Comienza con el despegue del hallux, quinto incidente
crítico y termina con el choque del talón, primer incidente crítico.
Constituye el 40% del ciclo y se subdivide en tres períodos.
El primer período, oscilación inicial (initial swing) comienza
con el despegue del hallux y continúa con la elevación del pie
debido a una flexión progresiva de cadera y rodilla, y el miembro se impulsa
hacia delante. Ocupa el 10% de la fase de oscilación.
El segundo período, oscilación intermedia (midswing) comienza cuando
la pierna supera la línea de la pierna de apoyo. Progresivamente se extiende
la rodilla y el pie avanza realizando un arco armonioso hacia delante. Este período
ocupa el 80% de la fase de oscilación.
El tercer período, desaceleración (desaceleration) ocurre durante
los últimos 10% de la fase de oscilación. Lo realiza la gravedad
y la musculatura que progresivamente frena el arco de oscilación hasta
el choque del talón, completando así el 100% del ciclo de la marcha.
En las rupturas del tendón del tibial anterior se origina una marcha en "stepagge" que
debe diferenciarse de la originada por la parálisis de nervios periféricos.
En la ruptura tendinosa, al comenzar la fase postural con el choque del talón,
el músculo tibial anterior es insuficiente para desacelerar y suavemente
pasar al pie sobre lo plano. Esto ocurre pero con un ruido característico
producido por el golpe del antepie contra el piso, fundamental para el diagnóstico
de la patología. Durante el despegue el pies adopta una leve eversión
por acción de los E.C.D., E.P.H. y los peroneos.
El mecanismo de producción de la lesión es una hiperflexión
plantar simultánea con una contracción enérgica del tibial
anterior.
• Características Clínicas
Dificultad en la marcha: es el principal motivo de consulta, los pacientes
se quejan de engancharse el hallux contra el piso o ciertas irregularidades del
suelo cuando caminan descalzos. Presentan también la marcha característica
con un ruido producido por el golpe de la cabeza de los metatarsianos contra
el piso en el momento de iniciar la fase de choque del talón acortándose
el período entre el choque del talón y el pie sobre lo plano.
Dolor: suele ser de poca importancia y de breve duración
sobre la cara anterior del tobillo y que generalmente se acompaña de edema
inflamatorio por unos días. Al examen físico se puede palpar una
masa escasamente dolorosa en la cara anterior sobre el retináculo extensor.
El paciente no puede caminar sobre sus talones. Con el paciente sentado se le
pide realizar dorsiflexión de tobillo se observa la pérdida de
la impronta de la cuerda de arco que dibuja el tendón en la cara anterior
del tobillo.
La flexión dorsal origina también una eversión del pie por
acción del E.P.H., E.C.D. y los peroneos. Asimismo la flexión dorsal
del tobillo en inversión se encuentra francamente disminuida.
Mann (6) Burman (3) describieron pies planos progresivos en pacientes añosos
luego de sendas rupturas del tibial anterior. Debido a la escasa sintomatología
e invalidez que provoca en adultos con poca actividad, la consulta puede demorarse
semanas o meses.
• Diagnóstico
Los principales elementos diagnósticos son el estudio de la marcha y el
examen físico. Para certificar el diagnóstico se puede realizar
una RMN pero no es indispensable.
Malcom Mayn (5) publicó un caso diagnosticado poco antes de ser operado
por una supuesta hernia del núcleo pulposo L.4 – L.5 diagnosticada
por R.M.N.
La presencia de extensión activa de los dedos y del hallux debería
descartar lesión neurología periférica.
• Hallazgos Operatorios
El sitio de ruptura del tendón ha sido invariablemente entre os 0.5 y
los 3 cm. próximos a la inserción tendinosa en el pie. El muñón
proximal casi siempre se encuentra debajo del retináculo extensor con
adherencias y engrosamientos de su vaina.
La macroscopia y la microscopia informan lesión degenerativa con microhemorragias
y necrosis en su interior, muy similar a los informes de rupturas del tendón
de Aquiles (10)
• Tratamiento
Existe aún gran controversia en cuanto al tratamiento de esta patología.
Métodos cruentos e incruentos han sido aplicados con resultados similares.
Se debe tener en cuenta características individuales de cada paciente
como la edad, nivel de actividad, incapacidad actual y tiempo transcurrido desde
la ruptura.
Podríamos decir que la tendencia actual es tratar en forma quirúrgica
aquellos pacientes jóvenes que lleven una vida activa y menos de tres
meses de evolución.
Debemos remarcar que el objetivo del tratamiento es recuperar el patrón
de marcha ya que el dolor pocas veces ha sido motivo de consulta.
El tratamiento incruento esta indicado en aquellos pacientes años con
poca actividad y escasa incapacidad. Éste tratamiento constituye en férulas
tobillo – pie de polipropileno. Ouzounian y Anderson reportaron cinco pacientes
tratados en forma incruenta. Tres no usaron brace por encontrarlo incómodo
e incapacitante y no pudieron ser evaluados y los otros dos pacientes que usaron
el brace volvieron a desempeñar sus funciones de escasa demanda en forma
normal.
Mann (6) trató tres pacientes añosos en forma incruenta y considera
que el beneficio del tratamiento incruento elegido en forma minuciosa supera
ampliamente a los riesgos quirúrgicos en pacientes con muy escasa demanda
funcional.
• Técnicas Quirúrgicas
Varias técnicas han sido descriptas para la reparación
de la ruptura espontánea del tendón del tibial anterior. la técnica
utilizada dependerá de los hallazgos intraoperatorios del estado del tendón,
motivo por el cual debe manejar algunas de ellas.
La reparación termino – terminal ha sido demostrada ser la mejor
alternativa, pero cuando ésta resulta imposible una serie de técnicas
alternativas se pueden realizar. Al no existir un aval bibliográfico sobre
cual es la alternativa correcta, Mankey (1) recomienda utilizar la más
simple.
• Reparación Aguda
Se realiza un abordaje anteromedial del tobillo siguiendo la dirección
del tendón del tibial anterior desde el retináculo extensor hasta
la base del primer metatarsiano. La incisión no debe ser directamente
sobre el tendón sino medialmente para evitar adherencias. Se abre la vaina
del tendón y se drena el hematoma, se debridan ambos cabos y se los regulariza.
Usualmente el cabo proximal se encuentra a nivel del retináculo extensor
y el cabo distal es pequeño, de 0.5 a 3cm. aproximadamente.
Se realiza una sutura termino- terminal con sutura no absorbible Nº
1 utilizando puntos de Kessler modificados o Bunnell. Luego se refuerza
con puntos coronales con P.D.S. para dejar una superficie de deslizamiento
lisa.
| Se cierra la vaina y el retináculo con Vycril
2.0 y luego la piel. (Fig. 1 y 2) |
Se coloca una valva corta de miembro inferior por dos semanas con el tobillo
en 90º, se retiran la valva y los puntos a los 15 días y se confecciona
una bota corta con taco de marcha por cuatro semanas más. Luego se retira
la bota y se comienza con ejercicios de flexoextensión activa, inversión
y eversión de tobillo. Correr y saltar no se aconseja hasta tres meses
postoperatorio.
Si al cabo distal es insuficiente se realiza una perforación con una mecha
de 3.5 o 4.5 mm. de diámetro a través de la primera cuña,
de dorso a planta y se realiza un pull-out con alambre o con Prolene Nº 0
a la planta del pie fijándose con un botón bien acolchado. Se le
coloca una bota corta sin taco por tres semanas más (Fig. 3)
Reparación crónica
Por el mismo abordaje se trata de realizar primeramente cualquiera de las dos
alternativas citadas en la reparación aguda. Generalmente luego de los
tres meses existe abundante tejido fibroso interpuesto y se debe resecar algunos
centímetros de tendón, motivo por el cual el gap existente es mayor.
| "Existen varias alternativas para solucionar este
problema, siempre la elección debe ser la más simple" |
Si el tendón proximal se encuentra en buen estado se puede realizar un
deslizamiento de la mitad del tendón y se realiza una sutura termino –terminal
o un pull-out- a la planta como ya hemos descripto. (Fig. 4)
| "Si el tendón proximal no
es del largo o de la calidad suficiente se puede realizar la siguiente
técnica" |
Se realiza una sutura latero – lateral entre el cabo proximal del tibial
anterior y el extensor propio del hallux. Mediante otra incisión a nivel
de la articulación MTF del hallux se corta el tendón del EPH dejando
un pequeño cabo distal el cual se sutura latero
– lateral con el extensor corto del hallux para mantener la función
extensora del mismo.
El extremo distal del cabo proximal del EPH se puede suturar ahora al cabo distal
remanente del tibial anterior o se puede realizar un pull-out a la planta. (Fig.
5)
Se pueden realizar injertos libres de tendón, con dos suturas término
- terminales a lo Kessler modificado o Bunnell. El tendón
usado como injerto puede sacarse del extensor común de los dedos
o del peroné o lateral corto. Si se utiliza un injerto de tendón
del largo suficiente las suturas no deberían estar bajo tensión,
motivo por el cual se confecciona una bota corta con taco de marcha con
tobillo en posición neutra por seis semanas y se autoriza la ambulación.
Resultados
Los pacientes tratados incruentamente han continuado con síntomas persistentes
pero debido a la escasa demanda funcional no han tenido mayores inconvenientes
en la vida diaria. No hay descriptos en la literatura cirugías posteriores
al fracaso en el tratamiento incruento.
| "Burman (3) y Mann (6) han descripto pie plano secular a lesiones
inveteradas del tendón del tibial anterior en ancianos" |
Aquellos pacientes tratados quirúrgicamente antes de los tres meses
indistintamente de la técnica utilizada, todos han vuelto a sus condiciones
de vida y actividades diarias previas a la lesión.
Los pacientes operados luego de los tres meses si bien recuperaron el patrón
de marcha, continuaron con una disminución de la dorsiflexión
de tobillo. El único paciente descrito hasta ahora que no ha recuperado
el patrón de marcha luego del tratamiento quirúrgico fue publicado
por Dooley (10), quien realizó
una técnica de transferencia del tendón del tibial anterior proximal
al EPH ya descripta (ver técnicas quirúrgicas). Dicha transferencia
funcionó como tenodesis limitando la flexión plantar.
• Complicaciones
- A pesar de no haber sido descriptas importantes complicaciones Mann (6) enumera
riesgos potenciales de esta cirugía.
- Para prevenir adherencias la incisión no debe estar directamente sobre
el tendón, se debe realizar un poco hacia medial del mismo.
- El pull-out debe ser pasado por debajo del retináculo extensor sino
se puede dificultar el cierre de la herida con posterior riesgo de dehiscencia.
• Referencias
* Mankey Martin G.; Anterior Tendon Ruptures; Foot and Ankle Clinics. Voll.
Nº2 p 315-324. 1996.
* Tachjan, M. S.; Pediatric Orthopedic Vol. 1, Second Edition, 1990.
* Burman, M. S.; Subcutaneus Rupture of the Tendon of the Tibialis Anticus.
Ann. Surg. 100: 368-372, 1934.
* Reynold L. Rimoldi, M.D.; Michael Oberlander M.D., John Waldrop M.D. and
Stephen C. Hunter, M.D. Acute rupture of the tibialis tendon: a case report;
Foot and Ankle (U.S.), Dec 1991, 12(3) p 176-7.
* Meyn Malcom; Closed rupture of the anterior tibial tendon. A case report
and review of literature. Clin. Orthop (U.S.), Nov-Dec 1975, (113) p 154-157.
* Mann R. A.: Surgery of the foot. St. Louis, Mosby, 1986, pp. 472-480.
* Cooper L. R. And Misol S.: Tendon and ligament insertion. A light and electron
microscopic study. J. B. J. S., 52 A: 1-20, 1970.
* Larson L., Grimby G. and Karlsson J.: Muscle stenght and Speed of movement
in relation to age and muscle physiology. J. Appl. Physiol, 46: 451-456. 1979.
* Gilcrest E. L.: Ruptures and tears of the muscles and tendons of the lower
extremity. Report of fifleen cases. J.A.M.A. 100: 153, 1933.
* Dooley B. J., Kudelka P. Menelaus M. B.; Subcutaneus rupture of the anterior
tibial tendon. J.B.J.S. (England), Nov 1980, 62 B (4) p 471-472. |
