INESTABILIDAD DE LA SEGUNDA ARTICULACION METATARSOFALANGICA

• Introducción
La subluxación o luxación dorsal de la falange proximal de los metatarsianos es una entidad muy dolorosa. Du Vries (7) observó que la segunda articulación MTF es la más frecuentemente afectada de todas las luxaciones del pie, y que puede asociarse a otras deformidades del antepié, como dedo en martillo o hallux valgus.

La alta incidencia de esta patología en mujeres de mediana y avanzada edad llevó a Coughlin a pensar que estaría relacionado al uso de calzado con taco alto, que provocaba una hiperextensión crónica de la articulación MTF con elongación de las estructuras plantares (2, 5). Pero luego el mismo autor observó también este trastorno en jóvenes atletas.

En 1986 Thompson y Hamilton (10) describieron el uso de las Rx con stress (signo del cajón) para detectar inestabilidad de la segunda articulación MTF, al cual lo considera patognomónico.
El objetivo del tratamiento debe ser calmar el dolor, preservar la movilidad conservando la estética del pie. Varios métodos cruentos e incruentos han sido descriptos para tal fin.

• Etiología
La causa de la inestabilidad de la segunda articulación MTF no ha sifo buen comprendida aún. Branch (1) inicialmente propuso que la presión extrínseca del hallux puede desestabilizar al segundo dedo y llevarlo a la subluxación. Jahss (8) publicó casos de sinovitis de la articulación MTF del segundo dedo secundaria al hallux valgus. A su vez Caughlin (2) describió por primera vez un caso de inestabilidad idipática del segundo dedo.

Las colagenopatías también pueden asociarse a inestabilidades de las pequeñas articulaciones del pie.

Actualmente se cree que las deformidades de los pequeños dedos se debe a un disbalance muscular extrínseco – intrínseco (ver anatomía) (Fig. 1, 2 y 3).

• Sintomatología
Todos los paciente refirieron un comienzo insidioso de dolor en la planta del pie a nivel de la articulación MTF del segundo dedo, dolor con los cambios de calzado, imposibilidad de realizar prácticas deportivas por metatarsalgia y unos pocos por alteración de la estética del antepié.

• Métodos de evaluación

Para la evaluación pre y post quirúrgica se deben tener en cuenta dos parámetros (3):
a. Subjetivos: Datos tomados por el propio paciente en cuanto al dolor, dificultad en el calzado, callosidades y estética.
b. Objetivos:

1. Signo del cajón (10) (Fig. 4): Evalúa el grado de subluxación dorsal de la falange proximal con respecto a la cabeza del MTF. La maniobra se realiza con la articulación MTF en 25º aproximadamente de dorsiflexión con respecto a la diáfisis del MTF y se clasifica en 4 grados:

• No hay inestabilidad
• Inestabilidad leve
• Inestabilidad moderada (aprox. 50% de subluxación)
• Luxación

2. Posición varo / valgo (Fig. 5): Se sacan Rx anteroposteriores de ambos pies parado. Se toma como parámetro la relación existente entre la falange y el eje del MTF.
3. Distancia del pulpejo del dedo con relación al piso (Fig. 6): Se mide en milíimetros
4. Grado de reducción / subluxación dorsal en la Rx perfil parado: Se considera com normal un congruencia mayor al 50%.
5. Grado de movlidad. Se usa la posición plantígrada como punto de referencia. En ésta posición la falange proximal está en 0º (en realidad está a 25º de dorsiflexión con respecto al eje del MTF).

Coughlin (4) evalúa radiográficamente:
A. El largo del segundo MTF con respecto al primero y al tercero (Fig. 7): Trazando una línea del centro de la articulación MTF del hallux al centro de la tercer articulación MTF, luego mide la distancia desde el centro de la segunda articulación MTF hasta esta línea transversal. Valores negativos indican segundo MTT corto y valores positivos a la inversa.
B. La congruencia de la segunda articulación MTF (Ver fig. 5): Utiliza como punto de comparación el eje de la tercera articulación MTF considerando un valor positivo a la inclinación lateral y como negativo a la inclinación medial.
C. Grosor de las corticales del segundo MTF: Se compara a nivel mediodiafisiario el grosor de la cortical del segundo MTT con respecto al tercero.
D. Grado de hallux valgus.

• Diagnósticos diferenciales
* Neuroma interdigital del segundo espacio intermetatarsiano.
* Ganglión o quiste sinovial.
* Artrosis.
* Enfermedad de Freiberg.
* Sinovitis inespecíficas.

• Bibliografía
- Branch, H. E.: Pathologic Dislocation of the Second Toe. J. B. J. S.; 19 : 978-984, 1937.
- Coughlin, M. J.: Crossover Toe Deformity. Foot and Ankle 8 (1): 29-39, 1987.
- Thompson, F. M.: Flexor Tendon Transfer for Metatarsophalangeal Inestability of the Second Toe. Foot and Ankle (U. S.), Sept. 1993, 14 (7) p. 385-8.
- Coughlin, M. J.: Second Metatarsophalangeal Joint Inestability in the Athetes. Foot and Ankle (U. S.), Juk-Aug. 1993, 14 (6) p. 309-19.
- Coughlin M. J.: When to suspect Crossover Second Toe Deformity. J. Musculosk. Med., 4 (7) : 39-48, 1987.
- Coughlin M. J. and Mann R. H. (eds): Lesser Toe Deformities. In Surgery oh the Foot and Ankle, 7 th. Edition. St Louise, Mosby Yearbook, 1992, pp 341-411
- Du Vries, H. L.: Dislocation fo the Toe. JAMA, 160 :728, 1956.
- Jahss, M. H.: Miscellaneous Soft Tissue Lessions. In Disorders of th Foot, Vol. 1. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, p 843.
- Daly, P. J.: Johnson K. A.: Treatment of Paintfull Subluxation or Dislocation at the Second and Third Metatarsophalangeal Joints by Partial Proximal Phalanxs Excision and Subtotal Webbing. Clin. Orthop. (Us), May 1992, (278) p 164-70.
- Thompson F. M. and Hamilton W. G.: Problems of the Second Metatarsophalangeal Joint. Orthopedics; 10 (1) : 83-89,1987.
- Kelikian, H.; Clayton, L.; and Losseff, H.: Surgical Syndactylia of the Toes. Clin. Orthop. 19 : 208, 1961.