ENFERMEDAD DE FREIBERG
• Historia
En 1914, Freiberg describió un síndrome
del metatarsalgia asociado a la destrucción y colapso
de la cabeza metatarsiana. Utilizó el término infraction
y describió al segundo metatarsiano como el más
afectado.
En 1915 Skillen usó el término
"eggshell fracture" (fractura de cáscara de huevo).
En 1922 Panner lo llamó enfermedad metatarsiana peculiar.
En 1923 Koehler lo denominó la segunda enfermedad de Koehler.
En 1923 Lewin usó
el término de epifisitis metatarsiana, cabeza chata metatarsiana y osteocondritis
deformans metatarso juvenilis.
En 1924 Bragart lo denominó malakopathie.
• Definición y Etiología
Es una osteocondritis de la cabeza de los metartarsianos. Se refiere a osteocondrosis
a algún disturbio en el centro de osificación de un hueso. Siffert
lo definió como una condición idiopática caracterizada por
un desorden en la osificación endocondral incluyendo la condrogénesis
y osteogénesis. Se ve generalmente en la cabeza del segundo metatarsiano
de pacientes adolescentes y predominantemente en mujeres entre los 13 a 18 años.
La alta incidencia de prestación en el segundo metatarsiano se debe probablemente
a la mayor rigidez y longitud que presenta éste comparado a los otros
metatarsiano. La teoría más aprobada por los autores es por una
sobrecarga que genera stress en la metáfisis distal del metatarsiano dando
como resultado una fractura por stress.
• Clínica
La sintomatología más frecuente es dolor sobre la articulación
metatarsofalángica.
Al examen físico se observa un engrosamiento (tumefacción) alrededor
de la segunda articulación metatarsofalángica, secundaria a una
sinovitis articular. Existe una limitación en la movilidad articulara
debido al dolor.
• Dignóstico
El método diagnóstico más temprano es la centellografía
ósea. Puede ser positiva hasta 6 meses antes de que haya alteraciones
radiográficas.
La radiografía es el que confirma el diagnóstico. Los hallazgos
iniciales son: ensanchamiento del espacio intraarticular por 3 a 6 semanas luego
del comienzo de la sintomatología. Esto es seguido por un aumento de la
densidad del hueso subcondral. Al progresar la enfermedad una zona de rarefacción
se desarrolla rodeado por un halo esclerótico. Con el tiempo el hueso
epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos
libres.
• Clasificación
Existen varias clasificaciones. Según el libro de Mann se clasifica en
4 tipos:
a. Tipo 1: se produce la necrosis de la cabeza del metatarsiano y luego se repara
por un llamado "creeping substitution", (según la literatura
Estadounidense), que se traduce como: "sustitución ósea por
infiltración - revascularización". En este tipo hay una
recuperación total o casi total dejando la articulación casi igual
a antes de empezar.
b. Tipo 2: hay un colapso de la cabeza durante la revascularización, en
donde la superficie articular se mantiene intacta pero se forman osteofitos dorsales
que limitan la dorsiflexión.
c. Tipo 3: cuando ya existe una enfermedad degenerativa articular.
d. Tipo 4: se lo llama cuando hay afectación de múltiples cabezas,
se cree que puede ser una forma de displasia epifisaria.
Según Smillie se clasifica en 5 estadíos, (ver figura 1)
- Estadío 1: comienza con una fractura por stress, la epífisis
se encuentra isquémica, se ve un aumento en la densidad ósea.
- Estadío 2: existe una absorción del hueso con un hundimiento
de la porción central del hueso dentro de la cabeza del metatarsiano.
- Estadío 3: se ven proyecciones
óseas a cada lado de la cabeza, el cartílago articular plantar
permanece intacto.
- Estadío 4: hay compromiso del cartílago articular plantar, pueden
verse fracturas y cuerpos libres.
- Estadío 5: hay achatamiento de la cabeza del metatarsiano y artrosis.
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Según Gauthier y Elbaz, existen 4 estadíos:
* Normal.s
* Cabeza achatada.
* Deformidad de la cabeza más cuerpos libres.
* Artrosis. |
• Tratamiento
Según autores se recomienda comenzar el tratamiento
en forma incruenta.
Según Kelikian recomienda el uso de una bota corta de yeso entre 2 a 6
semanas. Según Ary y Turnbo recomiendan una almohadilla metatarsal de ¼ de
pulgada con descarga para la cabeza del metatarsiano afectado. Otras formas de
tratamiento incruento so el uso de muletas, o zapatos con suelas rígidas
que limiten la articulación metatarsofalángica.
En los casos en que fracasa el tratamiento incruento o en los estadíos
tardíos se recomienda el tratamiento quirúrgico
Existen diferentes tipos de tratamiento quirúrgico:
- Sinovectomía.
- Excisión de cuerpos libres.
- Queilectomía.
- Artoplastía por resección.
- Injertos óseos.
- Osteotomías.
- Artoplastía con implante
protésico.
- Artroscopía.
La artoplastía por resección
puede ser de la base de la primera falange más sindactilia
con el dedo adyacente, ya que al resecar la base se eliminan
los factores estabilizadores de la articulación
MTTF y de no realizar la sindactilia quedaría el
dedo balan y luxado hacia el dorso.
También está descripto la resección
de la cabeza del metatarsiano afectado pero deja como secuela
una metatarsalgia por transferencia de carga.
Smillie recomendaba para los estadíos 1 a 3 el agregado
de injerto óseo
en la metáfisis distal para así mejorar la
circulación a
través de la placa fisaria. Helal y Gibb agregaron
a la técnica
de Smillie la fijación de la articulación
MTTF con una clavija de Kirschner ampliando las indicaciones
de esta técnica a los grupos 3
a 5. Estos mismos autores recomendaban una osteotomía
transversal sin fijación para que ascienda la cabeza
del metatarsiano cuando el dolor se debía a la hiperpresión.
Estos procedimientos deben realizarse con una disección
meticulosa ya que, a través de los ligamentos colaterales
corren vasos que nutren la cabeza del metatarsiano y la base
de la falange.
Gauthier y Elbaz describieron una osteotomía dorsiflexora
o deflexora de la cabeza del metatarsiano. Este procedimiento
lleva la parte sana de la cabeza para articularse con la
base de la primera falange. Ellos refieren lograr un rango
de movilidad de 80 grados, con un acortamiento de 2,3 milímetros,
(ver figura 2).
Smith
y Cols, describieron una osteotomía resectiva de 4 milímetros más
la fijación con una placa en T para pequeños fragmentos (sin realizar
una capsulotomía). Las ventajas que ellos notaron fueron que es fácil
de realizar, no daña la vascularización distal y produce una remodelación
de la cabeza del metatarsiano (al quitar la presión articular). La desventaja
notada con esta técnica es que no restaura el movimiento normal de la
articulación MTTF pero no aparenta interferir con la función.
La artoplastía con implante protésico fue primero propuesto pro
Seeburger en 1964, luego se efectuaron varias modificaciones por Caplan y Cohen
en 1976, por Addante en 1977, por Weil en 1977, y Swanson en 1979. Fue Sgarlato
quien luego de 384 implantes colocados obtuvo un índice de complicaciones
del 17% y recomendaba su uso en pacientes mayores de 50 años.
A nivel de las articulaciones MTTF de los 4 últimos dedos existen 2 planos
de movimiento, en el plano transversal la abducción y aducción
y en el plano sagital la dorsi y plantiflexión.
Durante la propulsión normal se necesita entre 40 a 60 grados de movimiento.
No existe aún un implante que pueda soportar los movimientos en ambos
planos.
La artoplastía por interposición fue propuesto por Kehr quién
realizaba una capsulotomía en U a nivel de la articulación MTTF
con la base proximal. Se remodela la cabeza y se extraen los cuerpos libres,
luego se interpone la cápsula y se fija con sutura a través de
la piel plantar con el sistema de "pull-out". Reportan buenos resultados
clínicos y subjetivos. El tiempo de recuperación es menos comparado
a las osteotomías, implantes o injertos óseos. No se necesita medios
de fijación y el acortamiento en mínimo. Se usa este método
para estadíos tardíos, enfermedad degenerativa articular o como
método de salvataje.
Según el trabajo de Maresca y Cols. realizaron artroscopía de la
articulación MTTF en dónde utilizaban el debridamiento + perforaciones
de la metáfisis distal del metatarsiano. Reportaron un muy buen resultado
subjetivo con regreso a la actividad ilimitada y demostraron mediante RMN la
remodelación de la cabeza del metatarsiano.
• Bibliografía
- Beito S. Lavery L.: Freiberg´s Disease and Dislocation of the Second
Metatarsophalangeal Joint: Etiology and Treatment. Clinics in Podiatric Medicine
and Surgery – 7,4. Oct 1990.
- Gauthier C., Elbaz R.: Freiberg´s Infraction: A subcondral bone fatigue
fracture. Clin. Orthop. 124:92, 1979.
- Mann R., Coughlin M., Surgery of the Foot & Ankle, 6th Edition (1993).
- Maresca G., Adriani E., Falez F. Y Mariani P., Arthroscopic Treatment of Bilateral
Freiberg´s Infraction. J. Arthroscopic and Related Surg., Vol. 12 No. 1,
1996.
- Smillie I., Freiberg´s Infraction (Koehler´s Second Disease). J.
Bone Joint Surg. Br., 1957; 39:580.
- Smith D., Rowley D., Treatment of Freiberg´s Disease, J.B.J.S. Br. 73
B1, 1991.
- Sproul J., Klaaren H., Mannarino F.: Surgical Treatment of Freiberg´s
Infraction in Athletes: Am. J. Sports Medicine 21, No. 3, 1993. |
